Dr. Jorge Villacura

Simposio Internacional de Neurología de Santiago 2012

Mi más querido proyecto (y el que más me estresa también), es aquel que se inició hace aproximadamente 5 años atrás con el nombre de Congreso Internacional de Neurovascular, y que se realizó exitosamente en la Universidad de Los Andes, Santiago de Chile el año 2008.

En esa ocasión, pudimos contar con la destacada presencia de neurólogos de distintas partes del mundo, expertos en enfermedad vascular cerebral. Debo reconocer que la experiencia fue muy reconfortante, sin embargo el stress de organizar un evento de esa magnitud me hizo dudar si repetirlo a futuro. Fué así que pedí ayuda a mis más cercanos neurólogos y amigos, para organizar las nuevas versiones , pero con un nuevo nombre: Simposio Internacional de Neurología de Santiago,que a diferencia de la primera versión que solo tenía por tema los accidentes vasculares cerebrales, tocarían ahora distinto tópicos de la neurología, que incluyen además de ACV, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Neuromuscular,Demencia, Epilepsia, Neuroradiología y Cefalea, entre otros.

Con el tiempo, el SINS fue creciendo y logró posicionarse como uno de los eventos neurológicos anuales más importantes de Latinoamérica.

El año 2012, el SINS se realizará entre los días 25.07 al 28.07, como siempre en la Universidad de los Andes y la lista pre-liminar de invitados es la siguiente: 

1.  Brigitte Wildemann, Heidelberg Universität

2.  Julian Bössel, Heidelberg Universität 

3.  Heinz Reichmann, Dresden Universität 

4.  Stefan Schwab, Erlangen Universität 

5.  Alejandro Rabinstein, Mayo Clinic  Rochester 

6.  Hans Peter Hartung, Düsseldorf Universität 

7.  Volker Limmroth, Köln Universität  

8.  Manfred Kaps, Giessen Universität  

9.  Daniela Berg, Tübingen Universität  

10. Irene Litvan, University of Louissville 

11. Conrado Estol, Buenos Aires 

12. Werner Hacke, Heidelberg Universität

La experiencia me ha enseñado a hablar hasta última hora de lista pre-liminar, ya que siempre a último minuto puede fallar alguno de los invitados.

Tengo la suerte de conocer personalmente a la mayoría de los conferencistas y estoy seguro que dan una excelencia al simposio, que debe enorgullecer a los que le organizamos y también a los que asisten. 

Sería ninjusto que no mencione al resto del comité organizador, ya que trabajan periódicamente de manera generosa y no remunerada en la elaboración del SINS: Dr. Andrés De la Cerda, Dr. Ignacio González, Dr. Mario Rivera, Dr, Carlos Navarrete, Dr. Fernando Vergara, Dr. Sergio Soto y Dr. Werner Hacke.

El tiempo pasa volando, así que ya estamos trabajando para tener un SINS 2012 tan exitoso como los anteriores!

 

 

Cardioaspirina: ¿útil para todos?

Por años hemos escuchado que una Aspirina al día, es útil para la prevención de accidentes cerebrovasculares (ACV). Por lo anterior,uno tiende a pensar que después de cierta edad (45-50 años), debiera necesariamente tomarse la conocida Aspirina de 100 mg (Cardioaspirina).En estricto rigor, la Asprina efectivamente reduce el riesgo de tener eventos cardiovasculares (Infarto al Miocardio, Infarto Cerebral, Infartro Arterial Periférico), pero hay que analizar con detención los riesgos o efectos secundarios que una persona común tiene al tomar permanentemente Aspirina.

Yo soy un convencido que la Aspirina es uno de los descubrimientos farmacológicos más formidables del siglo pasado, sin embargo, como todo fármaco, es un arma de doble filo.Para los fanáticos de la Aspirina, su utilidad se reduce a un número bajpo de los que la toman, es decir, paraque se pueda prevenir unevento isquémico, se requiere mucha gente tomando a diario Aspirina. Osea, muchos de los que la toman prevendrán un infarto, la mayoría no tendá efecto ni positivo ni negativo y una minoría, tendrá complicaciones por el fármaco.

Las complicaciones más frecuentes de la Aspirina son las complicaciones hemorrágicas: sangramiento de encías, de narices, gastritis y úlceras gástricas y la más temida, la hemorragia cerebral.

Las hemorragias cerebrales por Aspirina suelen ser considerables, mortales en algunos casos, con discapacidad secundaria en otros.

Entonces, quienes deben tomar diariamente Aspirina?

 Existe un grupo de pacientes que definitivamente se beneficiarán de la Aspirina, aunque no hay acuerdo en como conformar este grupo. En mi opinión, y siguiendo la sugerencia de expertos, creo que toda persona de 50 a más años, con 2 factores de riesgo cardiovascular (Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Diabetes Mellitus, Tabaquismo, Obesidad, Sedentarismo, Uso de Hormonas de reemplazo Sexual, etc), especialmente si no los corrige (por ejemplo tabaquismo u obesidad), debiera tomar Aspirina en dosis de 81 mg o 100 mg/día.

Es probable que muchos neurólogos y cardiólogos no opinen igual, algunos la recetarían más, otros menos, pero en mi opinión , junto con la corrección de factores de riesgo, después de los 50 años, yo tomaría Aspirina en esa dosis,  si tuviera 2 o más factores de riesgo, osea, en 11 años más.

 

 

 

Xarelto y Pradaxa : El fín de los Anticoagulantes clásicos?

En neurología, con frecuencia aparecen nuevos fármacos que ofrecen ventajas sobre los antiguos, a veces con perfiles de seguridad mejores, otras veces peores. Esto obliga al neurólogo asaber elegir con criterio que fármaco indicar, independiente de si se trate de uno nuevo o uno antiguo; en otras palabras, lo antiguo no necesariamente es malo.

Recientemente han sido aprobados para la prevención de Infartos Cerebrales en un tipo frecuente de arritmia llamada Fibrilación Auricular (AC x FA) , responsable de aproximadamente un 20% de los infartos cerebrales. En este tipo de arritmia la Aspirina, Clopidogrel o Cilostazol no resultan ser útiles. Por lo anterior, por años se ha utilizado 2 anyicoagulantes que actúan como antagonistas de la vitamina K: Warfarina y Acenocumarol. Ellos reducen significativamente el riesgo de infarto cerebral en pacientes con AC x FA con perfil de riesgo alto (existen escalas que permiten calcular este riesgo). El costo de estos fármacos clásicos es aceptable, pero tienen algunas desventajas: requieren de exámenes de sangre (mínimo 1 vez al mes) y de la evaluación por un hematólogo (al menos 1 vez al mes, para confeccionar un carnet de anticoagulante, de acuerdo a los resultados del examen de sangre tomado, llamado INR o international normalized ratio). Lo anterior, más varios otros detalles, hacen que estos fármacos estén lejos de ser los ideales para la AC x FA .

Rivaroxaban o Xarelto (Antagonista factor 10 activado, Bayer) y el Dabigatrán o Pradaxa (Inhibidor directo de la Trombina, Böhringer Ingelheim) han demostrado ser útiles en la prevención de infartos cerebrales en pacientes con AC x FA. En el caso de Pradaxa, se toma 2 veces al día y la dosis de 150 mg demostró ser superior a los anticoagulantes antiguos, con igual porcentaje de complicaciones (hemorragias), sin embargo, las más temidas, las hemorragias intracerebrales, fueron menores en el grupo Dabigatrán versus Warfarina. En la dosis de 110 mg, la eficacia fue similar , pero con una clara menor incidencia de complicaciones hemorrágicas versus Warfarina.En el caso de Rivaroxabán, la dosis es de 1 comprimido diario a diferencia de Dabigatrán. Los resultados del estudio ROCKET AF han han tenido distintas interpretaciones.

La menos optimista le otorga una eficacia similar a la de Warfarina, pero con menos esfectos secundarios (hemorragias), y la interpretación más optimista le otorga una eficacia superior a la Warfarina, con menos hemorragias.Lo anterior a echo que la FDA y EMA hayan aprobado su uso en la prevención de infartos cerebrales en pacientes portadores de AC x FA.En teoría, a la luz de estos resultados, todos los pacientes serían potencialmente candidatos a abandonar los antiguos anticoagulantes e iniciar los nuevos, sin embargo, el costo de estas nuevas drogas limita esta opción. El costo mensual de aproximadamente 100 USD para Xarelto y Pradaxa limita el acceso universal a ellos. Sin embargo, si uno calcula los costos de los antiguos anticoagulantes (costo de la droga, examen de sangre y evaluación mensual por hematólogo), dependiendo del lugar, los costos pueden llegar fácilmente a los 60-80 USD, algo más baratos que los nuevos, pero otorgando una menor protección que ellos.

En mi experiencia personal, aquellos pacientes que tienen buenos resultados con su antiguo anticoagulante, permanecen con él. Sin embaro, en aquellos paciente "nuevos" con AC x FA y que deben iniciar un anticoagulante, sugiero el inico de Pradaxa o Xarelto. En el caso que no puedan costear los nuevos anticoagulantes, inicio anticoagulantes antiguos. Si el precio fuera el mismo, no dudaría en solo prescribir solo Xarelto o Dabigatrán, salvo casos puntuales que están normados.Por último, en el Congreso Europeo de Cardiología se mostraron los resultados del estudio que comparó Apixabán versus Warfarina, y nuevamente se demostró la superioridad de este nuevo anticoagulante versus Warfarina. Apixaban aún no tiene aprobación de la FDA ni EMA.

En resumen, estas nuevas alternativas abren una ventana para optimizar la prevención de infartos cerebrales. Por el momento la indicación es solo AC x FA, sin embargo, uno cree que pronto se permitirá su uso en todas la ssituaciones que requieran de anticoagulación, como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombofilias, etc. El tiempo nos dirá si estoy o no en lo correcto.

 

 

 

Tysabri (Natalizuam) para la Esclerosis Múltiple

Los clásicos interferones (Avonex, Rebif y Betaserón) además de Glatimer (Copaxone) han sido las únicas herramientas terapéuticas que se usan en el tratamiento de la Esclerosis Múltiple. Sin embargo, su 30% de eficiencia en la reducción de brotes y su vía de administración intramuscular o subcutánea siempre han jugado en contra de estos fármacos.

 Recientemente fue aprobado el Fingolimod ( Novartis , 1 dosis diaria vía oral ) para tratamiento de primera línea (EEUU) y segunda línea (Europa) de MS . Con casi un 60% de reducción del riesgo de recaídas, Fingolimod ( Gilenya ) pareciera tener un buen futuro, siempre y cuando sus efectos adversos sigan siendo escasos.

Gylenia no es el único fármaco nuevo o relativamente nuevo para MS. Natalizumab o Tysabri , (Biogen, 1 ampolla endovenosa mensual) es un anticuerpo monoclonal que de manera específica bloquea la respuesta inmune anormal del paciente con MS. Su eficacia es incluso superior a la de Gilenya , sin embargo, la inhabitual pero grave  aparición de casos de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva producida por la re-activación del virus JC, ha hecho que este fármaco quede en segunda línea de tratamiento, solo disponible cuando los Interferones o Glatimer han fallado. 

Entonces, cuando Interferón o Glatimer fallen, tendremos 2 opciones: Gylenia o Tysabri. Probablemente me atrevería a decir que los casos de evolución más agresiva no respondedores, terminarán con Tysabri endovenoso, y que por otro lado, los casos menos agresivos no respondedores, terminarán con Gilenya. En Chile, hemos solo utilizado Tysabri , con excelente respuesta y excelente tolerancia. Gilenya la iniciaremos en las próximas semanas , por lo que no tenemos experiencia nacional.Lo importante es que ojalá ambos fármacos puedan ofrecer una mejor calidad de vida y protección contra los brotes y ulterior discapacidad, de los pacientes con Esclerosis Múltiple.

Fingolimod (Gilenya) para la Esclerosis Múltiple

Han pasado muchos años desde la última vez que escribí del Fingolimod. En esos tiempos era una droga recién en investigación, para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple.

Pues bien, en la actualidad, el Fingolimod tras varios estudios multicéntricos , randomizados y doble ciego, demostró ser útil en la reducción de recaídas o brotes , reducción de nuevas lesiones en Resonancia Magnética (MRI) y reducción en la discapacidad acumulada en el tiempo de seguimiento de los pacientes tratados con esta droga.

Fingolimod es una molécula que permite un “secuestro” de linfocitos en el tejido linfoide, por lo que el número total de estos no baja en el organismo, pero un porcentaje importante de ellos queda “hibernando”. Esto logra una reducción de la respuesta inflamatoria a nivel de cerebro, médula y nervios ópticos, aunque también, puede reducir la respuesta inmunológica normal frente a alguna infecciones, especialmente las de tipo viral.

Porqué tanto ruido con la aprobación del Fingolimod ( Gylenia ) por la FDA (primera línea de tratamiento para MS) y EMA (segunda línea de tratamiento MS). Qué le diferencia de los tratamientos actuales como Avonex, Betaserón, Rebif, Copaxone y Tysabri? Pues simple: Fingolimod es una tableta que se toma 1 vez al día de manera permanente, en otras palabras, se acaban las inyecciones intramusculares, subcutáneas o endovenosas. Además, respecto a los 4 primeros, la eficacia de Fingolimod es casi el doble (30% versus 58% de protección de recaídas), lo que le hace el fármaco ideal para MS en la teoría.

Cuál es la desventaja? Como todo fármaco, Gilenya tiene su lado positivo y su lado negativo. Primero que nada, su costo es aproximadamente 4 veces superior al de los interferones o Glatimer (y algo menor que el de Tysabri o Natalizumab). El seguimiento total de pacientes no supera los 6 años (si mi memoria o me traiciona) versus el seguimiento de los clásicos fármacos que ya llegan a los 20 o más años. En términos simples, sabemos lo que ocurre al tomarlo los primeros 6 años, pero es probable que con el correr del tiempo, vayan apareciendo nuevos efectos adversos o secundarios. De los conocidos actualmente, el edema macular, bloqueos del ritmo cardiaco, alza de la presión arterial, alza de pruebas hepáticas e infecciones por virus de la familia herpes exacerbadas, han sido las más destacadas. En general han sido muy raras, pero mortales en 2 ocasiones (en una población de miles de pacientes).

Así y todo, los pacientes con MS y los neurólogos que les tratamos, esperamos con ansiedad la posibilidad de iniciar el tratamiento oral, que de mantener este perfil de seguridad aceptable, con una espectacular eficacia, prometería a futuro el quizás desaparecimiento de las terapias no orales para la MS. Lo anterior es solo una idea, ya que la competencia directa de Fingolimod, Tysabri ( Natalizumab endovenoso ) es aún más eficaz , pero con más efectos secundarios, razón por la cual está reservado para segunda línea de tratamiento.

El tiempo nos dirá si el Fingolimod fue realmente o no la promesa que pensamos ahora va a ser.

 

Accidente Cerebrovascular y Grupo de Trabajo SONEPSYN

Me han pedido que escriba esta editorial de nuestra Sociedad para comentar el tema Accidente o Ataque Cerebrovascular (ACV) , que durante fines  Abril y Mayo del presente año intentamos sea destacado no solo a nivel médico y resto del equipo de salud, sino que también a nivel público, en la población general que es la que finalmente va a ser testigo y víctima de esta enfermedad con tan alta mortalidad y discapacidad asociadas. Antes de referirme al Mes del Cerebro,  quiero hacer una  breve (quizás no tan breve) reseña de lo que se refiere al ACV en los últimos 20 años, periodo que coincide con el interés que tengo con el tema en particular. Esos años los recordamos muchos como una “revolución” en la neurología. El desarrollo y masificación de nuevas técnicas de imágenes que nos permitían ver el infarto o hemorragia cerebral, cuan lejos estaba a veces la sospecha clínica de la lesión demostrada por la TAC y años más tarde, por la RNM. No es necesario imaginarse el impacto de estas nuevas técnicas en esos años, si todos vivimos cotidianamente  la necesidad de estos y otros nuevos métodos diagnósticos.   El año 1995 se publicaron positivos los resultados del estudio NINDS (rtPA en infarto cerebral de menos de 3 horas de evolución)  y en 1996 nos llevamos otra agradable sorpresa: la FDA aprobaba la  primera droga endovenosa (rtPA) que permitía tratar el infarto cerebral en su etapa hiperaguda. Un sueño hecho realidad para los que estaban en primera línea (por ejemplo servicios de urgencia) recibiendo pacientes con ACV agudo. Recuerdo como en la medida que empezaban las primeras trombolisis en distintos centros clínicos de Chile, como neurólogos, becados e internos (mi caso en esos años) íbamos ansiosos con las tablas de bolsillo revisando (y tratando de memorizar dosis, contraindicaciones, “warnings”, etc) por los pasillos cuando nos llamaban desde urgencia.  Los ´90 fueron entonces denominados la “Década del Cerebro”.

Desde entonces ha cambiado el enfoque generalizado del ACV, particularmente  isquémico, ya que todos sabemos que el tiempo es cerebro y que en gran medida, del neurólogo depende un adecuado, rápido y exitoso es el tratamiento del infarto cerebral. Las primeras 3 horas de ventana terapéutica para el rtPA, desde el año 2008 ya son 4 ½ horas (con puntuales cambios en los criterios de inclusión y exclusión) gracias al ECASS 3 y la positiva tozudez de neurólogos como el Dr. Werner Hacke, que junto a un destacado grupo de neurólogos hasta el día de hoy lideran mundialmente el tema.

Hoy en día no paramos de sorprendernos con las técnicas de recanalización intra-arterial rtPA y múltiples dispositivos que permiten la trombectomía de manera selectiva y eficaz. Debo mencionar que las técnicas intravenosas e intra-arteriales tiene también complicaciones. Es por eso que hay múltiples estudios en cursos ensayando nuevos fármacos y técnicas que permitan más eficacia y menos riesgo. Menos suerte tuvieron los ensayos clínicos en hemorragia intracerebral (HIC)  hiperaguda, el Factor VII recombinado no pudo demostrar seguridad y a pesar de su relativa eficacia, deberemos esperar nuevos “trials” que también revolucionen el tratamiento hiperagudo de las HIC. Pero en Chile, qué estamos haciendo con el ACV?. También hemos vivido una “revolución”: no solo aumentó el interés por la formación en neurología, sino que también comenzamos a entender que la educación sobre ACV tenía que ir más allá del neurólogo, tenía que llegar al resto de las especialidades y de médicos generales, al resto del equipo de salud y por supuesto, a la población general. De nada sirve finalmente todo este conocimiento si la gente no es capaz de reconocer los signos y síntomas de esta enfermedad. Por esta razón, el GDT de Enfermedades Cerebrovasculares desde hace algunos años a la fecha ha querido difundir de manera “masiva” educación sobre el ACV. Qué significa esto en la práctica?:

1.     Desarrollar anualmente el Mes del Cerebro (Abril usualmente, o transición Abril-Mayo este año 2011), período de tiempo en el que intentamos difundir, a través de los medios de comunicación y por medios físicos (afiches, dípticos, etc.),  el reconocimiento precoz del ACV para una pronta consulta en urgencia. Pero no solo lo anterior, también intentamos, como GDT, crear conciencia de la enfermedad, conciencia de que más sencillo y económico que el uso de rtPA, y de mucho mayor impacto, es llevar una vida sana, activa y con un precoz diagnóstico de factores de riesgo como hipertensión, dislipidemia, diabetes entre otros.

2.     GES – AUGE : Como GDT, permanentemente participamos de las reuniones que el MINSAL relativas a las garantías de atención del Infarto Cerebral y Hemorragia Subaracnoídea aneurismática. Se logró garantizar por ley la atención oportuna, hospitalización y realización de neuroimágenes a estos pacientes. Evidentemente que hay mucho por mejorar y avanzar, pero es un gran primer paso y estamos como grupo preocupados de optimizar lo que tenemos y a futuro intentar de incluir también la hemorragia intracerebral entre otras.

3.     Guías de Manejo ACV: Como todo grupo de trabajo en ACV, procuramos revisar, discutir y consensuar pautas de manejo nacional del ACV, basadas en la evidencia y experiencia disponibles, para luego difundirlas y de esa manera intentar un mejor y más ordenado manejo de la enfermedad cerebrovascular en Chile. 

4.     Reuniones mensuales del GDT ECV: Estas se realizan los segundos lunes de cada mes en SONEPSYN y hemos decidido este año hacer un esfuerzo para incorporar nuevos miembros. Para lo anterior, las reuniones se inician 20 minutos antes de lo habitual (19:40 hrs) para la presentación de casos clínicos de interés o que requieran de segundas opiniones. Estos casos se pueden presentar en Powerpoint y simplemente el o los interesados envían tempranamente su inquietud a SONEPSYN o a cualquier miembro del GDT para coordinar la presentación. Otra novedad de las reuniones del GDT, es que contamos con la modalidad de Video-Conferencia (VC) para que los colegas con interés en ECV que no pueden asistir a las reuniones mensuales puedan participar activamente de ellas vía Skype previa coordinación con SONEPSYN ( comunicaciones@sonepsyn.cl y/o recepción@sonepsyn.cl ).

5.     Congreso SONEPSYN : como grupo de trabajo, organizamos con la debida  antelación (y es parte de lo tratado en las reuniones mensuales), las invitaciones a conferencistas nacionales e internacionales para el Congreso Anual de la SONEPSYN, que este año se realizará en Pucón ( 9 al 12 Noviembre 2011). En esta ocasión contaremos con la presencia del destacado neurólogo del Hospital Vall d'Hebron, Dr. Carlos Molina. Su especial conocimiento y estudio del ACV agudo lo hacen el invitado ideal para estas jornadas. También habrá un Taller de Doppler Transcraneano dirigido a becados y neurólogos interesados en la técnica, activamente utilizado en los centros con interés en ACV.

6.     Educación Médica Continua: Intentando potenciar la difusión del ACV, los distintos miembros del GDT participan de la organización de simposios y congresos patrocinados por SONEPSYN que tocan el tema accidente vascular. Por dar algunos ejemplos, menciono el Congreso de la Sociedad Ibero-Americana de Enfermedades Cerebrovasculares (SIECV , 31 de Agosto, 01 y 02 de Septiembre)  , las jornadas de Controversias en Neurología 2011 (18, 19 y 20 de Agosto) y Simposio Internacional de Neurología de Santiago 2011 (27, 28 y 29 de Julio), entre otras actividades académicas que desarrollan los miembros del GDT.Como ven, el GDT y SONEPSYN  trabajan activa y permanentemente en el desarrollo del tema Accidente Cerebrovascular e invita cordialmente a aquellos colegas que compartan nuestro interés, a sumarse y aportar con nuevos bríos y conocimientos.

 

Milrinona para el vasoespasmo cerebral en aneurismas cerebrales rotos

Para los neurólogos que enfrentamos periódicamente pacientes con hemorragia subaracnoídea (HSA) por aneurismas rotos, una de sus complicaciones más frecuentes y devastadoras que tratamos de evitar y tratar, es el Vasoespasmo (VE), o contracción de la pared muscular de la arteria posterior al sangramniento por la ruptura del aneurisma.

Esta contracción o VE puede ser tan severo, que puede llevar a la pérdida total de flujo en esa arteria y finalmente asociarse a un infarto cerebral, a veces mortal o muy invalidante si es que el paciente sobrevive.

En la actualidad, se ha demostrado que el Nimodipino enteral disminuye levemente el riesgo de hacer VE en pacientes con HSA.  Sin embargo, los que hacemos Doppler Transcraneano (DTC) vemos que la mayoría de los paciente sí hacen VE, muchas veces subclínico, a pesar de recibir Nimodipino (Nimotop, Bayer) precozmente.

El Dr. Payen en su publicación de la revista Stroke (Stroke 2008;39:893-898.) muestra su experiencia en pacientes con VE, a los cuales trató con Milrinona intra-arterial con goteo contínuo, por períodos de 24-36 hrs con excelentes resultados. En caso de recurrencia del VE, este goteo puede repetirse con muy buenos resultados y sin mayores efectos secundarios.

En nuestra experiencia en Clínica Dávila, La Milrinona utilizada con Nimotopo Intra-Arterial, en casos de VE , ha dado excelentes resultados, pero transitorios. Idealmente intentamos angioplastía con balón cuando el VE es severo y afecta a una arteria mayor, lo que de mejores resultados aún, usualmente permanentes, pero con un leve mayor riesgo que sólo la Milrinona con Nimotop.

AGGRENOX : Resultados del estudio PROFESS

Cuando fui al Congreso Mundial de Neurología en Buenos Aires (era estudiante de Medicina en esos tiempos) , si no me equivoco el año 1997, el Dr. Hans Diener de Alemania,  presentó los resultados de un gran estudio europeo llamado ESPS-2 , en el cual se comparó el efecto en prevención de nuevos infartos cerebrales (en pacientes que ya habían sufrido un primer infarto cerebral) entre Aspirina, Dipiridamol , Placebo y la combinación Asprina-Dipiridamol de liberación prolongada.

Estos fármacos actúan, en términos muy simples, a nivel de la plaqueta y endotelio del vaso arterial, lo que se traduce finalmente en la disminución del riesgo de tener un segundo Infarto Cerebral.

Los resultados de este gran estudio mostraron que la combinación de Aspirina con Dipiridamol de Liberación Prolongada o ER , eran ampliamente superiores a los beneficios que daban Aspirina y Dipiridamol por separado, siendo una combinación segura.

Cuando llegué a Chile contando de este nuevo fármaco, recuerdo que nadie le dio importancia y fui burla de varios, pero el tiempo demostró que esta combinación es hasta la fecha , por lejos  la mejor combinación de antiplaquetarios en la prevención de nuevos infartos cerebrales. De hecho, en el meeting europeo de Stroke a al que asistí en Glasgow, Escocia, ya se proponía como la primera opción en prevención secundaria de Infarto cerebral, por sobre a Aspirina sóla o Plavix (Clopidogrel).

Hace 1 mes atrás, se presentaron los resultados del estudio PROFESS en Niza en el Congreso Europep de Stroke, los que demostraron  que Aggrenox (Aspirina +Dipiridamol ER) tenía finalmente un efecto protectivo para nuevos eventos isquémicos similar al de Plavix, su principal competencia, y que además, Aggrenox, tenía una muy leve mayor incidencia de hemorragias que Plaviz. La ventaja de Aggrenox sobre Plavix, es que cuesta 3 veces menos.

Finalmente se concluyó en ese congreso, que en pacientes que han tenido su primer infarto cerebral no embólico, la alternatica antitrombótica de elección es Aggrenox o Plavix, y en segunda línea Aspirina sola (es muy levemente menos eficaz que los anteriores, pero lejos la más barata).

En el Congreso Internacional de Neurovascular que realizaremos en Chile en Agosto próximo, podremos escuchar a los Doctores Sacco y Hacke, queienes darán sus opiniones sobre el tema.

Congreso Internacional de Stroke 2008 en Santiago de Chile

Suplementos de calcio y las enfermedades Cardiovasculares

Un estudio realizado en Nueva Zelanda por el Dr. Reid (BMJ January 15, 2008) sugeriría que el suplemento de calcio en pacientes mujeres mayores, podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.  Lo sorprendente es que se esperaba del estudio, que el aporte suplementario de calcio redujera los eventos cardiovasculares, no aumentarlos, específicamente los Infartos Miocárdicos.

Estos resultados se vieron en pacientes post-menopáusicas de edad avanzada, no así en edad media.

Los resultados deben interpretarse cuidadosamente ya que debe realizarse un segundo estudio que incluya un número mayor de pacientes, para poder definir el real rol de los suplementos de calcio en mujeres post-menopáusicas.

Doppler Transcraneano

Como ustedes saben, soy neurólogo y como tal, tengo la posibilidad de ver periódicamente distintos casos y pacientes que representan a un gran abanico de enfermedades neurológicas. En lo personal, siempre me han gustado 2 áreas de la neurología: La Esclerosis Múltiple (pasión que "heredé" de mi Maestro Prof. Dr. Camilo Arriagada, aún 100% vigente) y las Enfermedades cerebrovasculares, que incluyen el Stroke o Ataque Cerebral. En 2 estadías separadas, tuve la oportunidad de formarme en stroke y doppler transcraneano en la Miller School of Medicine de la Universidad de Miami, lo que me permitió llevar parte de la gran experiencia de dicho centro a mi lugar de trabajo, Clínica Dávila.

En Clínica Dávila de Santiago de Chile, estoy a cargo de la UTAC o Stroke Unit y del Laboratorio de Doppler Transcraneano, que existe desde el 2007.

El Doppler Transcraneano (DTC) es un equipo que permite, en forma simple y rápida, estudiar la circulación intracraneana, midiendo a través de Ultrasonido, las velocidades y direcciones de flujo de las arterias del Polígono Cerebral. En la actualidad, no hay unidades de stroke que no tengan dicho equipamiento. Los de última generación son portátiles y permiten su uso en distintas unidades con un fácil traslado e instalación, junto a la cama del paciente.

Dentro de sus usos están:

• Monitoreo y detección precoz del vasoespasmo en hemorragia subaracnoídea
• Diagnóstico precoz de Stroke
• Tratamiento (Ultrasonotrombolisis) agudo del Infarto Cerebral.
• Medición indirecta de presión intracraneana
• Diagnóstico y seguimiento de estenosis o estrecheces de arterias intracraneanas
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Predicción de riesgo en enfermedad de arterias carótidas internas
• Detección de comunicaciones anómalas entre el lado derecho e izquierdo del corazón (shunt derecha-izquierda)
• Respuesta de Vasoreactividad frente a stress inducido (por ejemplo, previo a cirugía de carótidas)
• Seguimiento de pacientes con enfermedad de células falciformes

Los resultados y la experiencia adquirida en nuestra clínica nos han causado gran satisfacción, y por supuesto esperamos más resultados positivos al mediano y largo plazo.

En la actualidad estamos practicando el DTC en pacientes hospitalizados, en el Servicio de Urgencia y en forma ambulatoria en el Centro Médico de nuestra clínica.

Si quieren mayor información, pueden entrar al sitio www.davila.cl , donde podrán tener acceso a los médicos de mi clínica y a los estudios que ofrecemos, incluido el DTC.

Ausencia por razones académicas

Estimados lectores del Blog, por razones académicas no estaré disponible para poder responder sus dudas entre los días 4 y 21 de Abril, ya que estaré algunos días en el Departamento de Neurología y Enfermedades Cerebrovasculares de la  Universidad de Miami y luego en el Congreso de la Academia Americana de Neurología en Chicago, USA.

Asi mismo, estaré ausente entre los días 12 y 22 de Mayo para asistir al Congreso Europeo de Stroke en Niza, Francia.

Les agradeceré guardar las preguntas o consultas para las fechas que estaré en Chile.

Muchas gracias.

-    Dr. Jorge Villacura

Medicamento contra la artritis arroja impresionantes resultados en el tratamiento del Alzheimer

Impresionantes son los resultados que arrojó un estudio sobre el Alzheimer realizado por un equipo de científicos estadounidenses de las Universidades de California en Los Angeles y del Sur de California: la aplicación de un medicamento para la artritis logró revertir "en diez minutos" algunos síntomas de la enfermedad en un paciente de 81 años.

La publicación especializada Journal of Neuroinflammation (Revista de Neuroinflamación) publica que los médicos aplicaron en la espina dorsal del enfermo una inyección de Etanercept, medicamento utilizado para aliviar el dolor y la inflamación asociados a la artritis reumatoide.

Los profesionales señalaron que el paciente -quien recién comenzaba a presentar los síntomas de la enfermedad- pudo recordar el nombre de su médico además de la fecha y el lugar donde se encontraba, aunque diez minutos antes no había podido hacerlo.

No obstante, el doctor Antón Alvarez, del Centro de Investigación Biomédica EuroEspes, en España, llamó a ser cautos con el tema.

"Tenemos que ser cautos siempre que hablamos de la experiencia de un único paciente" dijo a la BBC el profesional que actualmente trabaja en una vacuna contra el mal de Alzheimer.

Señala además, que es necesario demostrar que el medicamento es seguro y funciona en un número importante de pacientes.

"El ver un efecto rápido en un paciente nos indica que estamos actuando sobre la transmisión nerviosa en el cerebro" explicó Alvarez.

Zintrepid: Nueva combinación para el Colesterol Alto

La Dislipidemia o enfermedad asociada a trastornos del Colesterol y/o Triglicéridos en la sangre. La Hipercolesterolemia o aumento del colesterol en la sangre es extremadamente frecuente y depende de factores dietarios y genéticos (hay familias donde todos tienen el colesterol elevado). El colesterol LDL elevado es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares como infartos cerebrales y el infarto miocárdico. Se ha demostrado que la reducción del colesterol LDL y la elevación del HDL son protectoras para el sistema cardiovascular.

Las Estatinas  (Atorvastatina-Lipitor, Simvastatina-Zocor, Pravastatina-Pravacol, Rosuvastatina-Crestor) pertenecen a um grupo de fármacos capaces de reducir de manera efectiva el LDL y de esa manera reducen el riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo o aquellos que ya han tenido un primer evento. Las Estatinas además tienen efectos que van más allá de simplemente bajar el LDL, tienen propiedades anti-inflamatorias, inmunomoduladoras y mejoran en dosis altas la vasoreactividad de arterias cerebrales. El problema es su relativo alto costo y cantidad de efectos secundarios, la mayoría  simples, y la minoría que pueden llegar a ser muy graves.

Hace no muchos meses se lanzó en Chile el fármaco Zintrepid de Schering-Plough. Éste es una combinación de Ezetimiba y Simvastatina, que se potencian y logran de manera más eficaz una reducción del LDL, elevación del HDL y disminuir así el riesgo cardiovascular. Están en Chile las combinaciones E/S 10/10, 10/20, 10/40 mg y a un precio competitivo con las estatinas a dosis elevedas.

Obviamente, que al ser necesarias dosis más bajas de estatinas con la Ezetimiba, la cantidad de efectos secundarios se reducen de manera significativa, por lo que esta combinación parece ser prometedora. La duda que salta, es si al evitarse utilizarse dosis altas de estatinas, se pierden también parte de sus propiedades anti-inflamatorias, inmunoreguladoras y sobre la regulación vascular cerebral.

Aggrenox: Para la prevención de Ataques Cerebrales Isquémicos

Cuando fui al Congreso Mundial de Neurología en Buenos Aires (era estudiante de Medicina en esos tiempos), si no me equivoco el año 1997, el Dr. Hans Diener de Alemania,  presentó los resultados de un gran estudio europeo llamado ESPS-2 , en el cual se comparó el efecto en prevención de nuevos infartos cerebrales (en pacientes que ya habían sufrido un primer infarto cerebral) entre Aspirina, Dipiridamol , Placebo y la combinación Asprina-Dipiridamol de liberación prolongada.

Estos fármacos actúan, en términos muy simples,  a nivel de la plaqueta y endotelio del vaso arterial, lo que se traduce finalmente en la disminución del riesgo de tener un segundo Infarto Cerebral.

Los resultados de este gran estudio mostraron que la combinación de Aspirina con Dipiridamol de Liberación Prolongada o ER , eran ampliamente superiores a los beneficios que daban Aspirina y Dipiridamol por separadol, siendo una combinación segura.

Cuando llegué a Chile contando de este nuevo fármaco, recuerdo que nadie le dio importancia y fui burla de varios, pero el tiempo demostró que esta combinación es hasta la fecha , por lejos  la mejor combinación de antiplaquetarios en la prevención de nuevos infartos cerebrales. De hecho, en el meeting europeo de Stroke a al que asistí en Glasgow, Escocia, ya se proponía como la primera opción en prevención secundaria de Infarto cerebral, por sobre a Aspirina sóla o Plavix (Clopidogrel).

Esta combinación tiene el nombre comercial de Agrenox y espero que pronto sea lanzada al mercado en Chile, y ojalá a un precio conveniente.

Somazina (Citicolina) para el Ataque Cerebral

La Somazina (Citicolina) es un fármaco ampliamente utilizado en Europa y Japón. Desarrollado hace algunos años, tendría propiedades neuroprotectoras potentes en neuronas que sufren de injuria o daño, por ejemplo un Ataque Cerebral.

A diferencia de otros fármacos que se promocionan como neuroprotectores o reparadores del sistema nervioso, la Citicolina tiene múltiples estudios sólidos que han demostrado su utilidad y de hecho está incluido y visado en los sistemas de salud públicos de la gran mayoría de los países europeos además de Japón.

En la actualidad se está realizando un estudio internacional llamado ICTUS International Citicoline Trial on acUte Stroke que intenta demostrar las propiedades neuroprotectoras del fármaco en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.

Aún se están reclutando pacientes en el estudio para juntar un número mínimo de casos que permitan a su vez, hacer un análisis serio, con un número estadísticamente significativo, que corrobore o no, la real eficacia de este fármaco en ACV agudo.

Subanálisis del estudio Sparcl: Factores asociados a Hemorragia Intracraneana y Lipitor

El 12 de Diciembre en la revista Neurology el Dr. Goldstein del Duke University Medical Center, en Durham, North Carolina, hace un subanálisis de los pacientes que tomaron Lipitor en altas dosis para la prevención de un segundo infarto cerebral y que luego hicieron hemorragias cerebrales.

Dentro de los factores que se asociaron al sangramiento estuvo la Hipertensión Arterial (HTA)  crónica en etapa 2, edad avanzada y un tratamiento inadecuado de la HTA.

En ese grupo de pacientes deberá pensarse mejor si se utiliza en la prevención secundaria de infarto cerebral, Lipitor en dosis alta (80 mg/día), ya que aparentemente, esos paciente tendrían mayor riesgo de presentar hemorragias cerebrales.

Combinacion de Antibioticos y el Tratamiento de la Esclerosis Multiple

Una reciente publicación en la revista Archives of Neurology del grupo de Louisiana State University Health Sciences Center demostró que la combinación del antibiótico Doxiciclina  más Interferón Beta 1a o Avonex serviría la prevención de nuevos brotes o recaídas en pacientes con EM de tipo Recurrente.Remitente.

Hay que destacar que el estudio solo incluyó 15 pacientes, lo que es un número ínfimo y el seguimiento se hizo a 4 meses, lo que tamnién es extremadamente poco.

El mecanismo por el cual la Doxiciclina mejoraría el outcome en EM sería a través de sus efectos anti-inflamatorios, especialmente a nivel de inhibición de matrix metalloproteinases (MMPs), enzimas que son críticas en la patogénesis de la EM.

Como en todo estudio promisorio, pero pequeño, hay que esperar el análisis de resultados con muchos más pacientes enrolados en el tratamiento combinado, para saber si los resultados obtenidos tienen real validez estadística o si solo se trata de una casualidad.

Los Antiinflamatorios pueden reducir riesgo de Enfermedad de Parkinson

Los anti-inflamatorios no esteroidales (AINE) tendrían un efecto protector  en contra de la enfermedad de Parkinson (EP).  La Dra. Wahner de la UCLA publicó los resultados del estudio en la revista Neurology de Noviembre (Neurology. 2007;69:1836-1842).

El efecto de los AINE  estaría en su poder antiinflamatorio, bloqueando en parte, el proceso neuro-inflamatorio que se ve en el desarrollo de esta enfermedad. Ellos hicieron seguimientos de pacientes con EP y controles sanos. Los pacientes que consumieron algún AINE más de 2 veces a la semana, especialmente por períodos superiores a 2 años, tuvieron una incidencia de EP estadísticamente más baja que el resto.
La Aspirina sólo ofreció un efecto protector en mujeres, no así en hombres.

Los resultados publicados sugieren un factor de tipo neuroprotector de los AINE contra el desarrollo de la EP. Deben realizarse nuevos estudios que confirmen estos hallazgos. Además, deben considerarse también los efectos adversos de los AINES, que podrían sobrepasar los potenciales beneficios observados.

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y estatinas: ¿Relación causa efecto o casualidad?

Revuelo han causado las declaraciones del Dr. Edwards del WHO en el Wall Street Journal (Johnson A. A risk in cholesterol drugs is detected, but is it real? Wall Street Journal. July 3, 2007.) donde expone sus resultados en el seguimiento de pacientes con ELA. En una serie de 172 pacientes con ELA, 20 estaban tomando estatinas, lo que para el doctor Edwards podría constituir una relación causa-efecto.

La mayor parte de los expertos epidemiólogos consideran que las conclusiones del Dr. Edwards son erróneas y que son sólo una mera coincidencia, tal como lo explicara el Dr. Temple de la FDA.  Su teoría no fue tomada en serio a tal punto que revistas como Lancet y British Medical Journal, rechazaron publicar sus datos, siendo éstos sólo aceptados para publicación en la modesta revista Drug Safety.

Sólo el tiempo nos dirá si el Dr. Edwards tenía la razón o si sólo se trata de un error estadístico. Por el momento, nada serio sugiere que se dejen de utilizar las estatinas, que han demostrado importantes ventajas en el tratamiento y prevención de enfermedades cardiovasculares.

Invitacion para Pacientes a participar en Estudio sobre Ataque Cerebral (Infarto Cerebral)

Les quiero comentar acerca de 2 estudios internacionales multicéntricos, dirigidos desde Europa y donde yo participo en uno como investigador principal y en otro, como co-investigador. Los interesados residentes en Chile favor contactar a la coordinadora de mi centro, Sra. Ingrid Novella al email ingrid.novella@gmail.com o al teléfono 08-156-5834

El primer estudio, donde participo como investigador principal, se llama OPTIC (Outcomes in Patients with TIA and Cerebrovascular Disease Registry)  , es un estudio tipo seguimiento, donde ingresan voluntariamente pacientes con infarto cerebral no embólico  y de menos 6 meses de evolución. Este estudio no incorpora ningún fármaco a la terapia que da el médico tratante a su paciente, sólo hace encuestas del diario vivir del paciente cada 6 meses por 2 años, sin que el paciente deje de ver regularmente a su neurólogo tratante. Los resultados de este estudio nos harán comprender de mejor manera como se comporta la enfermedad cerebro-vascular isquémica no embólica en distintas poblaciones, y al tener un mejor conocimiento de la enfermedad, suponemos que también podremos ofrecer a futuro, mejores tratamientos. (Cierre de participación, el Abril 2008)

El segundo estudio es el PERFORM (Prevention of cerebrovascular and cardiovascular Events of ischaemic origin with teRutroban in patients with a history oF ischaemic strOke or tRansient ischaeMic attack ), que compara Aspirina versus Terutrobán en la prevención secundaria de Infarto Cerebral no embólico.  En este estudio, donde se enrolarán en distintas partes del mundo unos  30.000 pacientes, se seleccionan pacientes, que entran voluntariamente al estudio y que siguen sus controles regulares con su neurólogo tratante. Además, se les permite que continúen la terapia que reciben previamente. El Terutrobán es un fármaco que en 3.000 personas demostró ser más eficaz y más seguro que la Aspirina, pero para tener una significancia estadística de peso, se requieren de 30.000 personas estudiadas. Para poder enrolarse en este estudio, no deben haber transcurrido más de 3 meses desde que se tuvo el infarto cerebral. Se realizan una serie de cheques neurológicos sin costo y exámenes de sangre gratuitos también. El seguimiento es por 5 años por neurólogos expertos en enfermedad cerebro vascular. (Cierre de participación, mediados de Febrero 2008)

Ambos estudios han sido aprobados por Comités de Ética internacionales y nacionales  y son absolutamente voluntarios para ingresar y para salir cuando quieran.

Si algún lector está interesado en participar de alguno de estos estudios en Chile favor contactar a la coordinadora de mi centro, Sra. Ingrid Novella al email ingrid.novella@gmail.com o al teléfono 08-156-5834. Finalmente, lo que se busca es como perfeccionar el tratamiento de los pacientes que sufren de infartos cerebrales.

Saludos Navideños

Aprovecho de saludar a los lectores y pacientes que periódicamente visitan el blog. En esta fecha en que recordamos el nacimiento de Jesús, les deseo lo mejor a ustedes y sus familias y espero que tengan un muy buen año 2008.
Un abrazo a todos!

- Dr. Jorge Villacura

Prasugrel: ¿Mejor que el Plavix en el tratamiento de enfermedad Cardiovascular?

El Plavix (Clopidogrel) es un fármaco antiplaquetario con gran utilidad en el tratamiento y prevención de patología cardiovascular como el infarto miocárdico, infarto cerebral y enfermedad arterial periférica oclusiva. Es una alternativa a la Aspirina, aunque no ha logrado desplazarla del mercado de antiplaquetarios.

En patología coronaria aguda, el Plavix se utiliza junto a Aspirina, como combinación terapéutica. Esta combinación es eficaz y segura, aunque existe un bajo riesgo de sangramientos menores y mayores secundarios al tratamiento combinado.

En la actualidad se estudia un nuevo antiplaquetario llamado Prasugrel, de la misma familia que el Plavix, pero más potente.  El estudio TRITON-TIMI 38,  comparó Plavix + Aspirina versus Prasugrel + Aspirina  en pacientes con síndrome coronario agudo. Se enrolaron casi 14.000 pacientes y al final de la investigación se demostró que el Prasugrel es más efectivo que Plavix, pero con un leve mayor riesgo que éste, de sangramiento. Un análisis estadístico concluye que por cada 1.000 pacientes que son tratados con Prasugrel en vez de Plavix, se previenen 23 Infartos Miocárdicos más, pero también aparecen 6 hemorragias mayores.

Nuevos estudios nos dirán si finalmente el Prasugrel será la nueva alternativa al Plavix (Clopidogrel). Otra duda que deberá ser aclarada, es si éste será tan caro como el Clopidogrel, condición que lo deja fuera del alcance económico de la mayor parte de la población en Chile.

Fluoextina reduce el número de Lesiones en Esclerosis Múltiple

En el reciente congreso ECTRIMS 2007: 23rd Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, se presentaron los resultados de un studio realizado por el grupo de la Universidad de Groningen, de Holanda, donde estudiaron los efectos de Fluoxetina en la Esclerosis Múltiple (EM).

La Fluoxetina es un antidepresivo que inhibe la reabsorción de Serotonina a nivel cerebral. Su principal uso es el tratamiento de depresiones, pero tendría también múltiples efectos inmunomoduladores, lo que disminuye el estado pro-inflamatorio típico de la enfermedad.

En el estudio se enrolaron 40 pacientes con EM remitente-recurrente o secundaria-progresiva, los que recibieron o placebo o Fluoxetina 20 mg/día por 24 semanas. Al finalizar el estudio, el grupo que recibió Fluoxetina evidenció una reducción en el número de nuevas lesiones cerebrales activas  vistas por Resonancia Magnética. La Fluoxetina fue bien tolerada en la inmensa mayoría de los pacientes con EM.

Los resultados de esta investigación son promisorios. Cabe destacar que la Fluoxetina es, a diferencia de la mayoría de los inmunomoduladores en EM (Avonex, Rebif, Betaseron y Copaxone) asequible por su precio, aunque se usaría junto a los fármacos recién mencionados.

Fármaco para esclerosis múltiple es útil para lograr abstinencia en alcohólicos

Un fármaco utilizado para la esclerosis múltiple ha demostrado ser muy efectivo para lograr la abstinencia en pacientes alcohólicos con cirrosis, informa la BBC.

El medicamento "baclofeno", dicen los expertos, podría ser una herramienta muy importante en el tratamiento de estos enfermos y algún día podría utilizarse en el tratamiento de otras dependencias, afirma el estudio que aparece publicado en la revista médica The Lancet.

"El baclofeno es un antiguo medicamento que sirve como relajante muscular" dijo a BBC el doctor Giovanni Addolorato, del Instituto de Medicina Interna de la Universidad Católica de Roma, en Italia, quien dirigió la investigación. "Pero en estudios previos con ratas logramos demostrar la efectividad de este fármaco para reducir la dependencia y el consumo de alcohol en animales sin cirrosis hepática", agregó.

Los científicos descubrieron que el medicamento es un agonista Gaba B que actúa sobre receptores cerebrales relacionados a la conducta adictiva alcohólica. "Así que probamos el fármaco en humanos y los resultados demostraron su efectividad en reducir el consumo y dependencia en alcohólicos", afirma el doctor Addolorato.

Zolpidem y los Pacientes en estado Vegetativo Persistente.

El estado vegetativo persistente (EVP) es una condición neurológica crónica, secundaria a graves injurias cerebrales, como encefalopatía post paro cardiorspiratorio,  traumatismo cerebral grave o accidentes cerebrovasculares masivos. En el EVP, el paciente mantiene el ciclo sueño-vigilia y mantiene algunos reflejos básicos, pero no interactúa con el medio.

Distintas publicaciones han descrito respuestas sorprendentes con fármacos inductores de sueño, especialmente el Zolpidem.

Este fármaco, que actúa a nivel cerebral, está indicado para el manejo del insomnio, pero para sorpresa médica, al ser dado en pacientes en EVP, algunos de ellos responden con breves periodos de “lucidez”, que pasan cuando acaba el efecto de la droga.  En la actualidad, hay un trial que incluiría casi 400 pacientes con EVP y Zolpidem. El objetivo es demostrar si realmente es útil en este tipo de pacientes.

Me pregunto si la norteamericana Terry Schiavo habría tenido la oportunidad  de salvarse del “asesinato” asisitido, o eutanasia, por suspensión de cuidados básicos, si hubiera recibido este fármaco y si hubiese presentado alguna respuesta positiva que convenciera a los partidarios de la eutanasia que ésta no era una opción válida en Terry, así como en ningún ser humano.

Tratamiento de la Parálisis de Bell

La PFP es en más de 2/3 de los casos de origen viral, y por eso se ha planteado que el uso precoz de Prednisona (corticoide) y Aciclovir (antiviral), tendrían alguna utilidad en el tratamiento de la etapa inicial, marcada por la inflamación del nervio facial.

El 18 de Octubre del 2007 se  publicó en la revista New England Journal of Medicine un estudio doble ciego que comparó los efectos de la Prednisona y el Aciclovir en la parálisis de Bell o parálisis facial periférica (PFP). El estudio se realizó en Escocia encabezado por el Dr. Frank M. Sullivan, de la Scottish School of Primary Care at the University of Dundee, Escocia.

Un 94.4 % de los pacientes que recibieron Prednisona en las primeras 72 horas de iniciada la PFP, tuvieron una excelente evolución en el seguimiento a 9 meses. Un 85.4 % de los que recibieron Aciclovir tuvieron una excelente evolución.

El grupo de pacientes que recibió placebo, tuvo en un 85.2 % de los casos una recuperación total, casi el mismo porcentaje que el grupo con Aciclovir.

Se desprende de este estudio, que solo la Prednisona sería útil en el tratamiento precoz de la PFP, y que el Aciclovir, sólo o junto a la Prednisona, no tendría utilidad alguna.

En la actualidad, la Cochrane Database, no ha encontrado evidencia de peso que apoye el uso ni de Prednisona ni de Aciclovir en pacientes con PFP.

Quedará a criterio del neurólogo tratante entonces, que fármaco (os) utilizar en aquellos pacientes que consulten dentro de las primeras 72 horas de iniciada la PFP.

El poder de la Warfarina ante los Ataques Cerebrales

La Fibrilación Auricular (FA) es una arritmia que se asocia a Ataques Cerebrales (AC) por embolias desde el corazón. Esta arritmia produce flujos turbulentos en la aurícula o atrio izquierdo, lo que ayuda a la formación de trombos o coágulos que viajan por la aorta hasta el cerebro, produciendo la obstrucción de una arteria cerebral y finalmente un AC.

Para prevenir AC en pacientes con FA, puede ocuparse un anticoagulante como Warfarina o Acenocumarol, o simplemente Aspirina. En menores de 75 años está claro que el anticoagulante es mejor que la Aspirina para prevenir AC en pacientes con FA. Pero en mayores de 75 años, el beneficio es inferior, ya que aumenta el riesgo de hemorragias por el anticoagulante, a veces mortales.

El estudio BAFTA ( Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged ) comparó Aspirina versus Warfarina en pacientes mayores de 75 años con FA y demostró que la Warfarina es superior a la Aspirina en la prevención de Ataques Cerebrales por Fibrilación Auricular, siempre y cuando se lleve un buen control de anticoagulante, el cual debe ser indicado según exámenes de sangre que pide regularmente el médico tratante.

Los resultados fueron publicados en la revista Lancet el 11 de Agosto del 2007 y previamente habían sido dados a conocer en Glasgow, en el 16th European Stroke Conference en Glasgow, Escocia, donde tuve la suerte de asistir.

Hipertensión en Adultos Mayores

El estudio más grande desarrollado en la historia en adultos mayores (mayores de 80 años) hipertensos  (Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)) fue prematuramente terminado dada la evidente menor incidencia de eventos cardiovasculares, incluidos los Ataques Cerebrales, en el grupo que tuvo un efectivo control de su presión arterial (PA), versus el grupo con un control no riguroso de la PA.

Estudios previos no habían dado resultado claros respecto al beneficio de un buen tratamiento de la Hipertensión Arterial en ancianos, es por esto que los resultados de el HYVET son tan importantes.

Un grupo de pacientes recibió  Placebo versus el otro grupo que recibió Indapamida (diurético) con o sin Perindopril (Antihipertensivo de la familia I_ECA).

En resumen,  este estudio dilucida una duda que por años estuvo presente en la medicina del paciente adulto mayor: la utilidad y seguridad del tratamiento antihipertensivo en los mayores de 80 años. Los esfuerzos deberán estar puestos en el buen tratamiento de la hipertensión incluso en los adultos mayores. (Para mayor información, click aqui)

FDA rechaza entrada al mercado Americano de Acomplia

La FDA recientemente rechazó la entrada al mercado de la droga Acomplia (Rimonabant) del Laboratorio Sanofi-Aventis. A esta droga permite una disminución del apetito a través de mecanismos centrales (neurotrasmisores en el cerebro) y es útil en las terapias para bajar de peso y en el control del síndrome metabólico, factor de riesgo conocido para enfermedades vasculares como los ataques cerebrales.

El problema de este fármaco es que en un porcentaje no despreciable de los pacientes, especialmente aquellos que tienen el antecedente de haber sufrido una depresión previa, la droga puede producir recaídas depresivas, lo que en casos extremos se puede reflejar en depresiones mayores y riesgo de suicidio.

Sin embargo, Acomplia se vende en más de 30 países en el mundo, ya que no todos los servicios estatales den salud consideraron ese efecto secundario como trascendente.