Dr. Jorge Villacura

Vértigo y Mareo, cuando todo da vuelta

Una de las causas más frecuentes de consulta es el vértigo y/o mareo. El vértigo es la sensación de que las cosas giran alrededor de uno (vértigo objetivo) o que uno gira alrededor de las cosas (vértigo subjetivo). El mareo es sensación de inestabilidad, como que uno camina sobre algodones, en altos y bajos. Estos pueden presentarse por separado o juntos y en la inmensa mayoría de las ocasiones es de origen benigno, o sea, no por un problema cerebral, sino que por un trastorno a nivel del oído o el nervio vestibular, que es que lleva la información desde el oído al cerebro.

Las causas más frecuentes de vértigo o mareo de origen no cerebral (síndrome vestibular periférico o SVP) son de origen viral (neuronitis vestibular, una inflamación viral del nervio), trastornos mecánicos microscópicos a nivel del oído (vértigo postural paroxístico benigno), por aumento de la presión por la endolinfa que es un líquido en el sistema interno del oído (enfermedad de Meniere), traumatismo (vértigo post TEC), infecciosos (sífilis) y otros. El SVP suele acompañarse de intensas náuseas, vómitos, sudoración helada y mucho malestar general. Dependiendo de la causa, puede durar un par de días o ser crónico. Se trata con reposo, comida liviana y fármacos que disminuyen el mareo/vértigo (antivertiginosos) y drogas que disminuyen las náuseas (antieméticos) y el pronóstico es en general bueno.

Por otro lado está el vértigo de origen cerebral (síndrome vestibular central o SVC) que corresponde a menos de un 20 % del total de todos los ataques de vértigo o mareos. Puede ser secundario a tumores cerebrales (particularmente en el cerebelo o tronco del cerebro, estructuras que están en la parte más inferior del cerebro), infartos o hemorragias cerebrales, Esclerosis Múltiple, algunos tipo de epilepsia y otros. Obviamente que habiendo un problema a nivel del cerebro, el pronóstico no es tan bueno como el del SVP. Dependiendo de la causa  se elige el tratamiento más adecuado para cada paciente (cirugía en tumores, antitrombóticos en infarto cerebral, interferón en esclerosis múltiple, etc.), además de utilizarse los mismos fármacos antivertiginosos y antieméticos que en el SVP. El SVC suele ser de más difícil manejo y demora más en recuperarse, pudiendo quedar en algunos casos crónicos, es decir, con vértigo permanente.

Si usted presenta vértigo o mareos, lo adecuado es consultar un neurólogo un otorrinolaringólogo para determinar la causa y tratamiento.

Tratamiento de la Depresión

La depresión afecta a un importante porcentaje de la población. Hay cuadros depresivos leves y otros severos, a veces secundarios a un problema o evento mayor gatillante (por ejemplo la muerte de un ser querido) o la sumatoria de varios factores. A veces no hay una causa clara y  a esas, en términos muy simples, se les llama depresión endógena.

Todos a lo largo de la vida pasamos por momentos buenos y malos y por lo tanto es normal, pasar por períodos de ánimo más bajo, lo importante es que no afecte de manera significativa la vida cotidiana. Cuando esta baja de ánimo afecta el normal vivir ya hablamos de enfermedad, o sea depresión. Los síntomas que caracterizan la depresión son la baja de ánimo, labilidad emocional, irritabilidad, pérdida de iniciativa, pérdida del placer o disfrute de las cosas que habitualmente son gratas, fallas de memoria y atención, ideas de muerte e incluso ideas suicidas.

Las depresiones más leves  incluso pueden mejorarse  sin ayuda de fármacos ni psicoterapia, sobre todo si el paciente reconoce las causas de su depresión y sabe enfrentarlas de manera adecuada.  Cuando los síntomas persisten o estos son muy severos desde un principio, lo adecuado es iniciar un tratamiento. El tratamiento puede ser con fármacos, psicoterapia  o ambas.

Los antidepresivos actúan a nivel del sistema nervioso central, variando las concentraciones de distintos neurotransmisores (moléculas como la noradrenalina, serotonina, acetilcolina, etc.). Existen diversas familias de antidepresivos y en general la potencia es similar entre ellos (salvo los anticolinérgicos y los antidepresivos duales que suelen ser más  efectivos para depresiones más severas); básicamente varían los efectos secundarios entre uno y otro y algunos tienen más efecto ansiolítico (disminuyen la ansiedad) y se ocupan en depresiones asociadas a ansiedad (Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, etc). Se inician de manera gradual para disminuir los efectos secundarios que pueden aparecer los primeros días (generalmente son transitorios y leves, como náuseas, cefalea, somnolencia, diarrea, etc) y deben mantenerse por un período no menor a los 6 meses para lograr un adecuado tratamiento y disminuir las posibilidades de recaída. En general demoran entre 3 a 4 semanas en hacer efecto y siempre deben tomarse bajo la supervisión del médico tratante.

La otra alternativa terapéutica es la psicoterapia, llevada a cabo por un psiquiatra o un psicólogo. A través de múltiples sesiones, el terapeuta busca el origen o causas de la depresión y ayuda al paciente a superarla  con diversas técnicas. Es igual de efectiva que la farmacoterapia y el paciente y su médico tratante deben decidir cual alternativa elegir.

Finalmente, en ciertos casos, se puede combinar la psicoterapia con la farmacoterapia, en particular, en aquellas depresiones de más difícil manejo o en la que a fracasado alguna de las opciones de tratamiento antes mencionadas.

LIBROS RECOMENDADOS:

• Depresion : Comprenda en que consiste para superarla
• Cómo Vencer la Depresión
• La depresion : Su causa y remedio

Temblores "Benignos"

Un frecuente motivo de consulta es la presencia de temblor en una o más extremidades. Frecuentemente el paciente y su familia temen estar ante el comienzo de una enfermedad de Parkinson. Para tranquilidad de ellos, la mayoría de los temblores son “benignos” y no corresponden a una enfermedad de Parkinson.

El temblor esencial es frecuente y se caracteriza por aparecer  generalmente a los 50 años de edad (obviamente hay casos que comienzan antes o después). Afecta  habitualmente en forma simétrica las extremidades superiores o inferiores y en ocasiones la cabeza (temblor cefálico). Aparece en actividad (por ejemplo al escribir o al servir una taza de té) y desaparece o disminuye en reposo. Típicamente aumenta con la ansiedad y a veces con la ingesta de café y disminuye con la ingesta de alcohol (en algunos casos). Puede verse en forma esporádica o familiar y se suele controlar con fármacos (Betabloqueadores, Benzodiazepinas, Primidona, Topiramato, Gabapentina y otros). En casos extremos se puede recurrir a cirugía cerebral (estereotáxica). Es importante destacar que el tratamiento es sólo sintomático y que el temblor acompaña al paciente de por vida, lo que habitualmente no le provoca mayores problemas.

Otro tipo de temblor es el temblor fisiológico, que todos tenemos, pero que suele pasar inadvertido. En ciertas personas puede estar aumentado, en ocasiones en relación a hipertiroidismo (Aumento anormal de la función tiroídea). Tampoco reviste mayores problemas y suele no necesitar tratamiento, salvo que haya alguna enfermedad que lo esté provocando (por ejemplo, el hipertiroidismo).

Por último, la enfermedad de Parkinson (EP) y otros parkinsonismos (síndromes parecidos a la EP pero que tienen otra causa y evolución) provoca un temblor que afecta de manera asimétrica las extremidades (suele partir en una sola extremidad), que aparece en reposo y disminuye o desaparece en actividad y que se asocia a rigidez, trastorno de la marcha (por pérdida de reflejos posturales), bradicinesia (disminución de la velocidad y amplitud del movimiento), hipomimia (pérdida de expresión facial) entre otros muchos síntomas. Esta enfermedad tiene un origen aún no completamente aclarado, pero el factor genético es importante, suele aparecer aproximadamente a los 50-60 años, es más frecuente en hombres que mujeres y es progresivo. El tratamiento es sintomático (Levodopa, agonistas dopaminérgicos, anticolinérgicos, inhibidores de la COMT, etc.) y ocasiones puede recurrirse a la cirugía cerebral estereotáxica y estimulación cerebral profunda.

Hay otro tipo de temblores que no mencioné en este artículo ya que son menos frecuentes.

Recuerde, si usted o algún conocido tiene temblor, lo más probable es que no se trate de nada grave y lo que corresponde es consultar un neurólogo para definir el tipo de temblor y el tratamiento apropiado.

Cocaína y Accidentes Cerebrovasculares

La cocaína y un importante número de drogas con mecanismo de acción similar (Anfetaminas, Fenilpropanolamina, etc.)  Son, lamentablemente, utilizadas por gente joven y no tan joven, para buscar sus efectos “activantes” o estimulantes sobre el sistema nervioso central. Son conocidos muchos de sus efectos secundarios, muchos de los cuales pueden llegar a ser mortales. Uno de las complicaciones más graves son los Accidentes Cerebrovasculares (ACV) que pueden ser infartos cerebrales (cuando una arteria se ocluye y deja de circular sangre oxigenada) o hemorragias intracraneanas (cuando una arteria se rompe y la sangre se derrama dentro o en la superficie del cerebro).

Los ACV pueden ser precedidos por cefalea (dolor de cabeza) súbito seguido luego de los síntomas típicos: hemiparesia (dificultad para mover un lado del cuerpo), hemihipostesia (Pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo), afasia (dificultad en la expresión y/o comprensión del lenguaje), disartria (dificultad en la articulación del lenguaje), desequilibrio o compromiso de la marcha, compromiso de conciencia (somnolencia e incluso coma), entre muchos otros síntomas y signos.

Estas complicaciones  de la cocaína dejan secuelas irreversibles y lo más dramático para el neurólogo es ver gente joven discapacitada por el uso de estas drogas. Incluso, diversos estudios han demostrado que en ausencia de síntomas, igual se van acumulando lesiones cerebrales asintomáticas (vistas por Resonancia Magnética) que a la larga provocan un importante deterioro intelectual. En algunas ciudades, de cada 3 jóvenes que ingresan a un servicio de urgencia con un ACV, 1 es por cocaína o sus derivados.

Es por eso que el esfuerzo no sólo debe centrarse en una intensiva neuro-rehabilitación después de ocurrido el ACV, sin que también deben implementarse instancias que prevengan el abuso de este tipo de drogas, lo que incluye la educación y formación  que recibe el o la joven en su hogar y colegio.

LIBROS RECOMENDADOS:

• La adiccion a la Cocaina

El Estudio CHARISMA

Recientemente se publicaron los resultados del estudio CHARISMA (Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events) en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine. En este estudio se comparó la eficacia de Aspirina sola versus Aspirina y Clopidogrel (Plavix) en la prevención de enfermedad vascular aterotrombótica (placas de calcio y colesterol en las paredes de las arterias asociadas a trombosis o coágulos que ocluyen la circulación tanto en corazón, cerebro como en extremidades)   en pacientes con patología vascular (por ejemplo infarto miocárdico) o múltiples factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo hipertensión arterial, dislipidemia, etc.).

Finalmente se concluyó que no había diferencias significativas en la prevención  de nuevos eventos vasculares (infarto miocárdico, infarto cerebral y muerte vascular) entre el grupo de Aspirina v/s Aspirina y Clopidogrel. Además se comprobó que la combinación de Aspirina y Clopidogrel aumentaba el riesgo de hemorragia (por ejemplo digestiva o cerebral), por sobre el riesgo de Aspirina sola. Finalmente, en los pacientes con enfermedad aterotrombótica, aparentemente, el Clopidogrel sólo sería superior a la Aspirina sola para la prevención de nuevos eventos cardiovasculares.

Esclerosis Múltiple

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad neurológica no muy frecuente, que afecta más a mujeres que a hombres y que suele aparecer en etapas tempranas de la vida (entre los 20 y 40 años), aunque ocasionalmente puede aparecer antes o después de esta edad. Se caracteriza también por afectar preferentemente la sustancia blanca del cerebro y médula espinal. Como frecuentemente ocurre en neurología, no se sabe su causa, pero participarían factores genéticos, ambientales y hasta infecciosos, pero la verdad es que todavía esta enfermedad es un misterio para la medicina.

Los síntomas aparecen en ataque o brotes; se desarrollan en horas o días y frecuentemente son: pérdida de visión y dolor en un ojo (neuritis óptica), pérdida de fuerza (hemiparesia) o sensibilidad (hemihipostesia) en un lado del cuerpo o una extremidad, descoordinación y dificultad para caminar, visión doble, dolor eléctrico que nace en el cuello y que se irradia a toda la espalda y brazos, entre muchos otros síntomas.

La enfermedad no tiene por ahora un tratamiento definitivo. Primero que nada, el paciente debe educarse respecto a su enfermedad, aprender a reconocer las crisis o brotes y evitar los factores que pueden empeorar los síntomas. Luego viene el tratamiento preventivo de las crisis. En la actualidad se utilizan Interferones, Copaxone y Natalizumab que permiten disminuir el número de brotes a futuro y de esa manera, disminuyen la discapacidad. También  está el tratamiento de los síntomas, que es específico para las molestias que puede sentir cada paciente.

Por último, debo mencionar que existen otras drogas más potentes que se utilizan en pacientes con evolución más grave y otras que aún están en etapa de investigación, pero que prometen ser más efectivas.

LIBROS RECOMENDADOS:

• Esclerosis Multiple: Guia Practica Para el Recien Diagnosticado
• Esclerosis Multiple

El Misterio de las Migrañas

La migraña o jaqueca es una enfermedad neurológica muy frecuente. Se estima que aproximadamente  un 20 % de las mujeres y un 15 % de los hombres la padecen. De cada 4 personas con migraña, una tiene aura. Aura es un síntoma que aparece antes que el dolor de cabeza y que desaparece completamente. Generalmente corresponde a visión borrosa o visión de puntos luminosos en uno o ambos ojos. 

No se sabe cual es su origen o causa, pero se cree que hay factores genéticos que hacen que ciertas personas tengan esta enfermedad.

Los síntomas más frecuentes son : dolor de cabeza o cefalea pulsátil (como que la cabeza palpita), náuseas y vómitos, malestar al  ver luz, a los ruidos y a los olores intensos, empeoramiento del dolor con el ejercicio o actividad física. Hay personas que sufren de migraña muy frecuente e intensamente en un mes y otros que tienen muy ocasionalmente dolores de cabeza. En general, el stress, la depresión, el mal dormir, ciertas comidas, café, licores y perfumes pueden empeorar o gatillar las crisis.

No hay un tratamiento que elimine las migrañas de por vida, pero hay drogas que permiten disminuir la frecuencia de las crisis y otras que permiten cortar la crisis : anti-inflamatorios, ergotamina y triptanes. Todas estas drogas son útiles, pero en exceso pueden provocar efectos secundarios desagradables y a veces peligrosos. Es por eso que se recomienda visitar un neurólogo cuando tenga síntomas sugerentes de migraña, para que usted reciba un tratamiento adecuado.

LIBROS RECOMENDADOS:

• Guia Completa de la Migrana
• Las migrañas

La Neurología y el Neurólogo

La neurología es la ciencia que estudia las enfermedades que afectan al sistema nervioso. Neurólogo es el médico que se especializa en diagnosticar y tratar estas enfermedades.

El sistema nervioso está compuesto por el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal), sistema nervioso periférico (raíces nerviosas, nervios, unión entre músculo y nervio y músculos) y sistema nervioso autonómico (encargado de regular la presión, frecuencia cardiaca, sudoración, etc.).

Las enfermedades neurológicas son muchas, algunas  frecuentes (migraña, stress y depresión, infartos y hemorragia cerebral, etc.) y otras no tan frecuentes (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, síndrome de Guillain Barré, etc.).

El diagnóstico de estas enfermedades es primero que nada clínico, es decir, basado en la historia y antecedentes del paciente y su examen físico. Luego, cuando el neurólogo lo estime conveniente,  podrá solicitar exámenes más específicos, como Tomografía Computada, Resonancia Magnética, Electroencefalograma, Electromiografía, Doppler Transcraneano, etc.

Una vez  hecho el diagnóstico, el neurólogo buscará el tratamiento más efectivo para su paciente. Como cada paciente es diferente uno de otro, el médico deberá indicar el fármaco que crea más apropiado para su paciente.

Una vez iniciado el tratamiento, el paciente debe concurrir a los controles que su neurólogo le indique. Algunas enfermedades requieren de pocos controles (por ejemplo ataques de vértigo o mareo) y otras requieren de más controles (epilepsia, ataques cerebrales vasculares, etc.).

Por último, el objetivo principal es solucionar el problema al paciente, y si no hay un tratamiento definitivo para su enfermedad, buscar la manera de controlar lo mejor posible los síntomas que el paciente pueda tener.