Dr. Jorge Villacura

Fibromialgia o Síndrome Fibromiálgico

La Fibromialgia (FM) o  Síndrome fibromiálgico  (Fibromyalgia en inglés) es un síndrome de causa aún desconocida, caracterizado por la presencia de fatiga y dolores difusos en músculos y tendones, de inicio habitualmente lento y progresivo y que afecta más a mujeres que a hombres (75 % v/s 25 %).

Hay varias teorías que tratan de explicar esta enfermedad (cuadros infecciosos virales previos, trastornos anímicos arrastrados en el tiempo, trastornos hormonales, etc.), pero la verdad es que ninguna  logra explicar con certeza la causa. Otra característica de la FM es la ausencia de exámenes de laboratorios alterados, o sea, toda la batería de exámenes solicitada por el médico debe ser normal, ya que la FM es una enfermedad de descarte. Dentro del diagnóstico diferencial están una amplia gama de enfermedades reumatológicas (Lupus, Artritis, etc.) y otras como depresiones asociadas a síntomas somáticos o trastornos hormonales como el hipotiroidismo. Un concepto básico es que no puede diagnosticarse una FM si no se ha descartado con certeza lo orgánico.

Existen criterios diagnósticos para la FM:
Criterios diagnósticos para la clasificación de la Fibromialgia ACR 1990
Dolor generalizado que persiste por más de 3 meses:

• Dolor a ambos lados del cuerpo, más
• Dolor localizado sobre y bajo la cintura, más
• Dolor axial:  Columna cervical o tórax anterior o columna dorsal o lumbar

Dolor a la palpación digital (4 kg)* en al menos 11 de 18 puntos dolorosos (se consideran el hemicuerpo derecho e izquierdo):

• Occipucio: inserción de músculos suboccipitales
• Cervical bajo: anterior a espacios intertransversos C5-C7
• Trapecio: punto central del borde superior
• Supraespinoso: sobre la espina de la escápula
• Segunda costilla: lateral a unión condrocostal
• Epicóndilos laterales: 2 cm distal a epicóndilos
• Glúteo: cuadrante superior externo
• Trocánter mayor
• Rodilla: aspecto medial, próximo a la línea articular

Como mencioné en un principio, la FM afecta más a mujeres que hombres y puede presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 20 y 50 años de edad.

Respecto a la evolución, con un buen tratamiento, un porcentaje mayoritario de los pacientes tiene una buena respuesta. El tratamiento abarca varias áreas y suele ser prolongado, usualmente de meses o años. Incluye fármacos como los relajantes musculares (Ciclobenzaprina, Clorzoxazona, Tetrazepam, Amitriptilina), Antidepresivos potentes como la Mirtazapina, Venlafaxina y la Duloxetina y analgésicos como el Paracetamol u otros anti-inflamatorios. Además, lo ideal en muchos casos es iniciar una psicoterapia conductivo-conductual, ya que el aspecto psicológico es tan importante como el físico. Por último, se recomienda a los pacientes con FM mantener una actividad física periódica en base a ejercicios aeróbicos, ya que el sedentarismo empeora los síntomas.

Si presenta síntomas sugerentes de FM lo recomendable es que vea un Reumatólogo o un Neurólogo para iniciar el estudio y tratamiento lo antes posible. Con un buen tratamiento, las oportunidades de mejoría son altas.

LIBROS RECOMENDADOS:

• Síndrome da Fibromialgia: um Guia para o Tratamento

Parche Transdérmico para tratar Enfermedad De Alzheimer

La Enfermedad de Alzheimer (EA) es una de las principales causas de demencia. No se conoce bien su causa y no tiene un tratamiento definitivo aún. Suele progresar o empeorar en el curso de años llevando al paciente a un estado final de postración e invalidez total. En la actualidad solo hay fármacos aprobados que permiten retardar la evolución de la enfermedad, estos son la Rivastigmina (Exelon), Donepezilo (Aricept o Eranz), Memantina (Namenda o Ebixa) y la Galantamina (Reminyl). Hasta ahora sólo había presentaciones para uso oral, pero en un futuro cercano sería aprobada por la FDA en Estados Unidos el uso de Rivastigmina por vía transdérmica como parche. Esa presentación debiera hacer más simple la administración del fármaco y provocar menos efectos adversos que las tabletas o cápsulas que actualmente se utilizan y en estudios preliminares han demostrado tener idéntica eficacia (transdérmica v/s vía oral). Habrá que esperar entonces que se de el visto bueno a esta nueva presentación de Rivastigmina.

LIBROS RECOMENDADOS:

• La Enfermedad De Alzheimer: Una Guia Pratica Para Cuidadores Y Familiares
• La Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias. Manual Para Los Familiares y El Equipo de Salud

Medicamento Antiviral aumenta Riesgo de Hemorragia Cerebral

Recientemente la FDA y Boehringer Ingelheim dieron a conocer una nueva información respecto al fármaco Aptivus  (Tipranavir) que se utiliza como antiretrovital en pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH): existe un riesgo bajo hemorragia Intracraniana (HIC) fatal y no fatal en sus usuarios han reportado 14 casos de HIC en cerca de 7.000 pacientes que lo están tomando y 8 de dichas hIC fueron fatales. En todo caso las HIC se observaron en pacientes que además tenían otros factores de riesgo como Hipertensión Arterial, Alcoholismo, Tumores, Neurocirugías, Traumatismo Craneano y uso de Anticoagulantes, además del Aptivus.

La causa no está clara, pero aparentemente el Tipranavir afectaría la función de las plaquetas lo que facilitaría los sangramientos.

Se concluye entonces que el Aptivus debe ser utilizado con precaución en aquellos pacientes que tengan alguno de los factores de riesgo antes mencionados.

Meningitis Infecciosas

Las meningitis infecciosas (MI) son la causa más frecuente de inflamación de las meninges. Las meninges son tres membranas que recubren el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal): desde adentro hacia afuera son la Piamadre, Aracnoides y Duramadre. La Piamadre y la capa interna de la Aracnoides se denominan Leptomeninges (delgada) y la capa externa de la Aracnoides y la Duramadre se denomina Paquimeninges (gruesa).  Las meninges a su vez, están rodeadas o "bañadas" por un líquido transparente y estéril llamado Líquido Cerebro-Espinal (LCE). Hay que recalcar que las meningitis no son todas de origen infeccioso, también las hay de origen químico (por contacto con sangre o fármacos), meningitis por cáncer o metástasis y otras más raras.

Las MI afectan  tanto a hombres como a mujeres y se pueden presentar a cualquier edad de la vida, siendo más graves en la primera infancia y la senilidad.

Las MI son la consecuencia de la infección y posterior reacción inflamatoria por parte de gérmenes que normalmente no están en contacto con las meninges. Los gérmenes más frecuentes que causan MI son las bacterias (Neumococo, Meningococo, Haemophilus Influenza, Listeria, etc.), Virus (Enterovirus, virus respiratorios, virus  Herpes, etc.), hongos y parásitos.

El germen llega a las meninges por tres vías: Por vía hematógena (desde el torrente sanguíneo), por contigüidad (por ejemplo desde una sinusitis que se complica y que drena la pus hacia las meninges) o por vía directa (por ejemplo en TEC abiertos o neurocirugía donde el germen entra directamente en contacto con las meninges.

Los síntomas más frecuentes en las MI son: fiebre (alta o no tanto), cefalea (variable en intensidad y localización), rigidez de los músculos cervicales y lumbares, náuseas o vómitos, calofríos, dolores musculares generalizados especialmente a lo largo de toda la espalda, somnolencia o coma profundo, etc.

Cuando un paciente se presenta con los síntomas antes mencionados siempre debe hospitalizarse para determinar si se trata efectivamente de una meningitis y si lo es, para tratarla de manera específica. Para lo anterior es esencial un estudio del LCE que se obtiene mediante una punción lumbar o PL (con un trocar o aguja larga y delgada que entra en contacto con las meninges al introducirse entre vértebra y vértebra). Lo normal es tener un LCE transparente como agua y estéril, es decir, libre de gérmenes. Una vez obtenido el LCE se observa su aspecto y se manda a estudio para cultivos y estudios de tinción, reacción en cadena de polimerasa  e inmunofijación entre otros, para tratar de identificar el germen causal. Idealmente antes de la PL debe realizase un estudio de imágenes del cerebro con Tomografía Computada o Resonancia Magnética para descartar que además de la meningitis haya un absceso o colección de pus que esté afectando al cerebro ya que eso puede acarrear serios riesgos al realizar la PL.

En general, las meningitis de origen viral son las más benignas y sólo se tratan con hidratación y anti-inflamatorios. Algunas, como las de origen herpético son tratadas con antivirales específicos. Las MI bacterianas son todas graves y deben ser tratadas con antibióticos potentes por vía intravenosa y corticoides intravenosos. Las MI por hongos y por parásitos también son graves y deben ser tratadas de manera específica siempre hospitalizados.

Para tranquilidad de la población, la mayoría de las MI son de origen viral y por lo tanto su pronóstico es bueno y el manejo es relativamente simple. Pero como es imposible determinar si la MI es viral o no, todo paciente con sospecha de mI debe ser hospitalizado para realizar la PL y estudiar su LCE. Es fundamental consultar precozmente en el servicio de urgencia más cercano ya que un diagnóstico y tratamiento precoz aumentan de manera significativa las posibilidades de una buena recuperación sin secuelas.

Aumento del Apetito Nocturno y Complicaciones de los Inductores de Sueño

El insomnio es muy frecuente en la población adulta. Es por eso que se han sintetizado una serie de drogas que de manera aparentemente simple y casi libre de riesgos, ayudan a conciliar el sueño en pocos minutos. Entre los más conocidos están el Zolpidem, Eszopiclona, Zopiclona, Zaleplon, Midazolam, Brotizolam y otros.

Pero como es natural, con el uso o abuso masivo de estos fármacos han ido apareciendo con mayor frecuencia sus efectos secundarios indeseados, o sea, no son tan seguros como parecían. Los efectos secundarios o adversos más frecuentes son amnesia de lo realizado o dicho después de tomarse el fármaco (el período entre la toma de la pastilla y el quedarse dormido, que a veces puede durar más de 1/2 hora), somnolencia al despertar en la mañana, trastornos de memoria y atención y la aparición de un apetito voraz  a los pocos minutos de haberse tomado la pastilla.

Este apetito voraz es nocturno ya que las pastillas se toman antes de acostarse y habitualmente se refleja en que el paciente automáticamente se va a la cocina y come todo lo que encuentra a su paso. Incluso hay gente que cocina y luego se come todo hasta no poder más. Para colmo, al otro día al despertar, el paciente tiene una importante sensación de plenitud o saciedad y no entiende porqué, hasta que ve o le dicen todo lo que hizo de manera inconciente la noche anterior. Este efecto secundario se ve con mayor frecuencia con Zolpidem y estaría dado por su acción a nivel del sistema nervioso central y actualmente está siendo seriamente analizado ya que potencialmente podría ocasionar alzas de peso del pacientes y además conlleva un riesgo de quemar la casa o quemarse el mismo paciente mientras cocina, ya que está semidormido en ese momento.

No puedo dejar de mencionar la amnesia de lo realizado antes de quedarse dormido. Para ejemplificar lo anterior, quisiera mencionar el caso de una paciente que antes de acostarse a dormir se tomó un hipnótico y en vez de dormirse inmediatamente, se volvió a vestir y fue a comprar comida rápida en auto y en el camino chocó 2 veces el automóvil. Al otro día despertó como si nada hasta que llegó un conductor de taxi con sus tarjetas de crédito para decirle que estaba muy preocupado porque la noche anterior lo había chocado y había actuado de manera muy extraña y le había entregado todas sus tarjetas de crédito para costear los gastos de reparación!

Es por eso que se debe alertar a los pacientes que quieran tomar inductores de sueño, que no son tan seguros como parecen y que deben ser ingeridos justo antes de acostarse, no cuando  se está terminando de comer ni menos junto con alcohol, por poco que sea, ya que los efectos se multiplican. Por lo demás, siempre es más sano tratar de solucionar el insomnio de manera natural y si sólo esto no funciona, se recurrirá a un médico para que le indique un tratamiento específico.

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• Nervios, estrés e insomnio

Cefalea Coital

Se denominan así a las cefaleas habitualmente muy intensas y de inicio abrupto que se originan o son gatilladas en relación al acto sexual. Puede afectar a hombres o mujeres de cualquier edad y es muy molesta provocando además alarma en la persona que la padece ya que siempre tiende a asociarse con problemas vasculares como aneurismas. El dolor puede aparecer en cualquier momento de la relación sexual apareciendo habitualmente en relación a clímax.  La inmensa mayoría de las veces la cefalea es de tipo esencial, o sea, no se encuentra ninguna causa orgánica que origine el dolor, pero hay una minoría de los pacientes que tienen cusas orgánicas que mencionaré más adelante.

Frecuentemente el paciente consulta rápidamente después de haber sufrido la cefalea. El neurólogo practica un examen físico buscando la presencia de signos o síntomas que sugieran compromiso neurológico central. Como habitualmente el examen físico es normal, el médico está obligado a solicitar exámenes de imágenes para descartar una malformación vascular como un aneurisma cerebral que es el diagnóstico diferencial más frecuente. Para eso se puede solicitar una Angiotomografía, Angioresonancia o Angiografía convencional de los 4 vasos mayores del cerebro. Para tranquilidad de los pacientes que padecen este dolor de cabeza, la mayoría de las veces todos los exámenes  resultan ser normales y por lo tanto la cefalea coital (CC) resulta ser solamente esencial.

Una vez descartadas las causas orgánicas se educa al paciente para tranquilizarlo y se emplean fármacos que reducen la posibilidad de sufrir a futuro de CC. Además hay que mencionar que la mayoría de las veces estos dolores son pasajeros y con los años se dejan de repetir.

Una alternativa es dejar fármacos que previenen dolores de cabeza de tipo jaquecoso como la Flunarizina, Amitriptilina, Topiramato o Ácido Valproico, por un período de 3 a 6 meses. Existe también la posibilidad de tomarse un anti-inflamatorio un par de horas antes de la relación sexual, por ejemplo, Indometacina. Siempre debe decidirse con el médico tratante el mejor tratamiento a seguir.