En neurología, con frecuencia aparecen nuevos fármacos que ofrecen ventajas sobre los antiguos, a veces con perfiles de seguridad mejores, otras veces peores. Esto obliga al neurólogo asaber elegir con criterio que fármaco indicar, independiente de si se trate de uno nuevo o uno antiguo; en otras palabras, lo antiguo no necesariamente es malo.
Recientemente han sido aprobados para la prevención de Infartos Cerebrales en un tipo frecuente de arritmia llamada Fibrilación Auricular (AC x FA) , responsable de aproximadamente un 20% de los infartos cerebrales. En este tipo de arritmia la Aspirina, Clopidogrel o Cilostazol no resultan ser útiles. Por lo anterior, por años se ha utilizado 2 anyicoagulantes que actúan como antagonistas de la vitamina K: Warfarina y Acenocumarol. Ellos reducen significativamente el riesgo de infarto cerebral en pacientes con AC x FA con perfil de riesgo alto (existen escalas que permiten calcular este riesgo). El costo de estos fármacos clásicos es aceptable, pero tienen algunas desventajas: requieren de exámenes de sangre (mínimo 1 vez al mes) y de la evaluación por un hematólogo (al menos 1 vez al mes, para confeccionar un carnet de anticoagulante, de acuerdo a los resultados del examen de sangre tomado, llamado INR o international normalized ratio). Lo anterior, más varios otros detalles, hacen que estos fármacos estén lejos de ser los ideales para la AC x FA .
Rivaroxaban o Xarelto (Antagonista factor 10 activado, Bayer) y el Dabigatrán o Pradaxa (Inhibidor directo de la Trombina, Böhringer Ingelheim) han demostrado ser útiles en la prevención de infartos cerebrales en pacientes con AC x FA. En el caso de Pradaxa, se toma 2 veces al día y la dosis de 150 mg demostró ser superior a los anticoagulantes antiguos, con igual porcentaje de complicaciones (hemorragias), sin embargo, las más temidas, las hemorragias intracerebrales, fueron menores en el grupo Dabigatrán versus Warfarina. En la dosis de 110 mg, la eficacia fue similar , pero con una clara menor incidencia de complicaciones hemorrágicas versus Warfarina.En el caso de Rivaroxabán, la dosis es de 1 comprimido diario a diferencia de Dabigatrán. Los resultados del estudio ROCKET AF han han tenido distintas interpretaciones.
La menos optimista le otorga una eficacia similar a la de Warfarina, pero con menos esfectos secundarios (hemorragias), y la interpretación más optimista le otorga una eficacia superior a la Warfarina, con menos hemorragias.Lo anterior a echo que la FDA y EMA hayan aprobado su uso en la prevención de infartos cerebrales en pacientes portadores de AC x FA.En teoría, a la luz de estos resultados, todos los pacientes serían potencialmente candidatos a abandonar los antiguos anticoagulantes e iniciar los nuevos, sin embargo, el costo de estas nuevas drogas limita esta opción. El costo mensual de aproximadamente 100 USD para Xarelto y Pradaxa limita el acceso universal a ellos. Sin embargo, si uno calcula los costos de los antiguos anticoagulantes (costo de la droga, examen de sangre y evaluación mensual por hematólogo), dependiendo del lugar, los costos pueden llegar fácilmente a los 60-80 USD, algo más baratos que los nuevos, pero otorgando una menor protección que ellos.
En mi experiencia personal, aquellos pacientes que tienen buenos resultados con su antiguo anticoagulante, permanecen con él. Sin embaro, en aquellos paciente "nuevos" con AC x FA y que deben iniciar un anticoagulante, sugiero el inico de Pradaxa o Xarelto. En el caso que no puedan costear los nuevos anticoagulantes, inicio anticoagulantes antiguos. Si el precio fuera el mismo, no dudaría en solo prescribir solo Xarelto o Dabigatrán, salvo casos puntuales que están normados.Por último, en el Congreso Europeo de Cardiología se mostraron los resultados del estudio que comparó Apixabán versus Warfarina, y nuevamente se demostró la superioridad de este nuevo anticoagulante versus Warfarina. Apixaban aún no tiene aprobación de la FDA ni EMA.
En resumen, estas nuevas alternativas abren una ventana para optimizar la prevención de infartos cerebrales. Por el momento la indicación es solo AC x FA, sin embargo, uno cree que pronto se permitirá su uso en todas la ssituaciones que requieran de anticoagulación, como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, trombofilias, etc. El tiempo nos dirá si estoy o no en lo correcto.
