Dr. Jorge Villacura

Simposio Internacional de Neurología de Santiago 2012

Mi más querido proyecto (y el que más me estresa también), es aquel que se inició hace aproximadamente 5 años atrás con el nombre de Congreso Internacional de Neurovascular, y que se realizó exitosamente en la Universidad de Los Andes, Santiago de Chile el año 2008.

En esa ocasión, pudimos contar con la destacada presencia de neurólogos de distintas partes del mundo, expertos en enfermedad vascular cerebral. Debo reconocer que la experiencia fue muy reconfortante, sin embargo el stress de organizar un evento de esa magnitud me hizo dudar si repetirlo a futuro. Fué así que pedí ayuda a mis más cercanos neurólogos y amigos, para organizar las nuevas versiones , pero con un nuevo nombre: Simposio Internacional de Neurología de Santiago,que a diferencia de la primera versión que solo tenía por tema los accidentes vasculares cerebrales, tocarían ahora distinto tópicos de la neurología, que incluyen además de ACV, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Neuromuscular,Demencia, Epilepsia, Neuroradiología y Cefalea, entre otros.

Con el tiempo, el SINS fue creciendo y logró posicionarse como uno de los eventos neurológicos anuales más importantes de Latinoamérica.

El año 2012, el SINS se realizará entre los días 25.07 al 28.07, como siempre en la Universidad de los Andes y la lista pre-liminar de invitados es la siguiente: 

1.  Brigitte Wildemann, Heidelberg Universität

2.  Julian Bössel, Heidelberg Universität 

3.  Heinz Reichmann, Dresden Universität 

4.  Stefan Schwab, Erlangen Universität 

5.  Alejandro Rabinstein, Mayo Clinic  Rochester 

6.  Hans Peter Hartung, Düsseldorf Universität 

7.  Volker Limmroth, Köln Universität  

8.  Manfred Kaps, Giessen Universität  

9.  Daniela Berg, Tübingen Universität  

10. Irene Litvan, University of Louissville 

11. Conrado Estol, Buenos Aires 

12. Werner Hacke, Heidelberg Universität

La experiencia me ha enseñado a hablar hasta última hora de lista pre-liminar, ya que siempre a último minuto puede fallar alguno de los invitados.

Tengo la suerte de conocer personalmente a la mayoría de los conferencistas y estoy seguro que dan una excelencia al simposio, que debe enorgullecer a los que le organizamos y también a los que asisten. 

Sería ninjusto que no mencione al resto del comité organizador, ya que trabajan periódicamente de manera generosa y no remunerada en la elaboración del SINS: Dr. Andrés De la Cerda, Dr. Ignacio González, Dr. Mario Rivera, Dr, Carlos Navarrete, Dr. Fernando Vergara, Dr. Sergio Soto y Dr. Werner Hacke.

El tiempo pasa volando, así que ya estamos trabajando para tener un SINS 2012 tan exitoso como los anteriores!

 

 

Milrinona para el vasoespasmo cerebral en aneurismas cerebrales rotos

Para los neurólogos que enfrentamos periódicamente pacientes con hemorragia subaracnoídea (HSA) por aneurismas rotos, una de sus complicaciones más frecuentes y devastadoras que tratamos de evitar y tratar, es el Vasoespasmo (VE), o contracción de la pared muscular de la arteria posterior al sangramniento por la ruptura del aneurisma.

Esta contracción o VE puede ser tan severo, que puede llevar a la pérdida total de flujo en esa arteria y finalmente asociarse a un infarto cerebral, a veces mortal o muy invalidante si es que el paciente sobrevive.

En la actualidad, se ha demostrado que el Nimodipino enteral disminuye levemente el riesgo de hacer VE en pacientes con HSA.  Sin embargo, los que hacemos Doppler Transcraneano (DTC) vemos que la mayoría de los paciente sí hacen VE, muchas veces subclínico, a pesar de recibir Nimodipino (Nimotop, Bayer) precozmente.

El Dr. Payen en su publicación de la revista Stroke (Stroke 2008;39:893-898.) muestra su experiencia en pacientes con VE, a los cuales trató con Milrinona intra-arterial con goteo contínuo, por períodos de 24-36 hrs con excelentes resultados. En caso de recurrencia del VE, este goteo puede repetirse con muy buenos resultados y sin mayores efectos secundarios.

En nuestra experiencia en Clínica Dávila, La Milrinona utilizada con Nimotopo Intra-Arterial, en casos de VE , ha dado excelentes resultados, pero transitorios. Idealmente intentamos angioplastía con balón cuando el VE es severo y afecta a una arteria mayor, lo que de mejores resultados aún, usualmente permanentes, pero con un leve mayor riesgo que sólo la Milrinona con Nimotop.

AGGRENOX : Resultados del estudio PROFESS

Cuando fui al Congreso Mundial de Neurología en Buenos Aires (era estudiante de Medicina en esos tiempos) , si no me equivoco el año 1997, el Dr. Hans Diener de Alemania,  presentó los resultados de un gran estudio europeo llamado ESPS-2 , en el cual se comparó el efecto en prevención de nuevos infartos cerebrales (en pacientes que ya habían sufrido un primer infarto cerebral) entre Aspirina, Dipiridamol , Placebo y la combinación Asprina-Dipiridamol de liberación prolongada.

Estos fármacos actúan, en términos muy simples, a nivel de la plaqueta y endotelio del vaso arterial, lo que se traduce finalmente en la disminución del riesgo de tener un segundo Infarto Cerebral.

Los resultados de este gran estudio mostraron que la combinación de Aspirina con Dipiridamol de Liberación Prolongada o ER , eran ampliamente superiores a los beneficios que daban Aspirina y Dipiridamol por separado, siendo una combinación segura.

Cuando llegué a Chile contando de este nuevo fármaco, recuerdo que nadie le dio importancia y fui burla de varios, pero el tiempo demostró que esta combinación es hasta la fecha , por lejos  la mejor combinación de antiplaquetarios en la prevención de nuevos infartos cerebrales. De hecho, en el meeting europeo de Stroke a al que asistí en Glasgow, Escocia, ya se proponía como la primera opción en prevención secundaria de Infarto cerebral, por sobre a Aspirina sóla o Plavix (Clopidogrel).

Hace 1 mes atrás, se presentaron los resultados del estudio PROFESS en Niza en el Congreso Europep de Stroke, los que demostraron  que Aggrenox (Aspirina +Dipiridamol ER) tenía finalmente un efecto protectivo para nuevos eventos isquémicos similar al de Plavix, su principal competencia, y que además, Aggrenox, tenía una muy leve mayor incidencia de hemorragias que Plaviz. La ventaja de Aggrenox sobre Plavix, es que cuesta 3 veces menos.

Finalmente se concluyó en ese congreso, que en pacientes que han tenido su primer infarto cerebral no embólico, la alternatica antitrombótica de elección es Aggrenox o Plavix, y en segunda línea Aspirina sola (es muy levemente menos eficaz que los anteriores, pero lejos la más barata).

En el Congreso Internacional de Neurovascular que realizaremos en Chile en Agosto próximo, podremos escuchar a los Doctores Sacco y Hacke, queienes darán sus opiniones sobre el tema.

Congreso Internacional de Stroke 2008 en Santiago de Chile

Suplementos de calcio y las enfermedades Cardiovasculares

Un estudio realizado en Nueva Zelanda por el Dr. Reid (BMJ January 15, 2008) sugeriría que el suplemento de calcio en pacientes mujeres mayores, podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.  Lo sorprendente es que se esperaba del estudio, que el aporte suplementario de calcio redujera los eventos cardiovasculares, no aumentarlos, específicamente los Infartos Miocárdicos.

Estos resultados se vieron en pacientes post-menopáusicas de edad avanzada, no así en edad media.

Los resultados deben interpretarse cuidadosamente ya que debe realizarse un segundo estudio que incluya un número mayor de pacientes, para poder definir el real rol de los suplementos de calcio en mujeres post-menopáusicas.

Aggrenox: Para la prevención de Ataques Cerebrales Isquémicos

Cuando fui al Congreso Mundial de Neurología en Buenos Aires (era estudiante de Medicina en esos tiempos), si no me equivoco el año 1997, el Dr. Hans Diener de Alemania,  presentó los resultados de un gran estudio europeo llamado ESPS-2 , en el cual se comparó el efecto en prevención de nuevos infartos cerebrales (en pacientes que ya habían sufrido un primer infarto cerebral) entre Aspirina, Dipiridamol , Placebo y la combinación Asprina-Dipiridamol de liberación prolongada.

Estos fármacos actúan, en términos muy simples,  a nivel de la plaqueta y endotelio del vaso arterial, lo que se traduce finalmente en la disminución del riesgo de tener un segundo Infarto Cerebral.

Los resultados de este gran estudio mostraron que la combinación de Aspirina con Dipiridamol de Liberación Prolongada o ER , eran ampliamente superiores a los beneficios que daban Aspirina y Dipiridamol por separadol, siendo una combinación segura.

Cuando llegué a Chile contando de este nuevo fármaco, recuerdo que nadie le dio importancia y fui burla de varios, pero el tiempo demostró que esta combinación es hasta la fecha , por lejos  la mejor combinación de antiplaquetarios en la prevención de nuevos infartos cerebrales. De hecho, en el meeting europeo de Stroke a al que asistí en Glasgow, Escocia, ya se proponía como la primera opción en prevención secundaria de Infarto cerebral, por sobre a Aspirina sóla o Plavix (Clopidogrel).

Esta combinación tiene el nombre comercial de Agrenox y espero que pronto sea lanzada al mercado en Chile, y ojalá a un precio conveniente.

Somazina (Citicolina) para el Ataque Cerebral

La Somazina (Citicolina) es un fármaco ampliamente utilizado en Europa y Japón. Desarrollado hace algunos años, tendría propiedades neuroprotectoras potentes en neuronas que sufren de injuria o daño, por ejemplo un Ataque Cerebral.

A diferencia de otros fármacos que se promocionan como neuroprotectores o reparadores del sistema nervioso, la Citicolina tiene múltiples estudios sólidos que han demostrado su utilidad y de hecho está incluido y visado en los sistemas de salud públicos de la gran mayoría de los países europeos además de Japón.

En la actualidad se está realizando un estudio internacional llamado ICTUS International Citicoline Trial on acUte Stroke que intenta demostrar las propiedades neuroprotectoras del fármaco en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.

Aún se están reclutando pacientes en el estudio para juntar un número mínimo de casos que permitan a su vez, hacer un análisis serio, con un número estadísticamente significativo, que corrobore o no, la real eficacia de este fármaco en ACV agudo.

Subanálisis del estudio Sparcl: Factores asociados a Hemorragia Intracraneana y Lipitor

El 12 de Diciembre en la revista Neurology el Dr. Goldstein del Duke University Medical Center, en Durham, North Carolina, hace un subanálisis de los pacientes que tomaron Lipitor en altas dosis para la prevención de un segundo infarto cerebral y que luego hicieron hemorragias cerebrales.

Dentro de los factores que se asociaron al sangramiento estuvo la Hipertensión Arterial (HTA)  crónica en etapa 2, edad avanzada y un tratamiento inadecuado de la HTA.

En ese grupo de pacientes deberá pensarse mejor si se utiliza en la prevención secundaria de infarto cerebral, Lipitor en dosis alta (80 mg/día), ya que aparentemente, esos paciente tendrían mayor riesgo de presentar hemorragias cerebrales.

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y estatinas: ¿Relación causa efecto o casualidad?

Revuelo han causado las declaraciones del Dr. Edwards del WHO en el Wall Street Journal (Johnson A. A risk in cholesterol drugs is detected, but is it real? Wall Street Journal. July 3, 2007.) donde expone sus resultados en el seguimiento de pacientes con ELA. En una serie de 172 pacientes con ELA, 20 estaban tomando estatinas, lo que para el doctor Edwards podría constituir una relación causa-efecto.

La mayor parte de los expertos epidemiólogos consideran que las conclusiones del Dr. Edwards son erróneas y que son sólo una mera coincidencia, tal como lo explicara el Dr. Temple de la FDA.  Su teoría no fue tomada en serio a tal punto que revistas como Lancet y British Medical Journal, rechazaron publicar sus datos, siendo éstos sólo aceptados para publicación en la modesta revista Drug Safety.

Sólo el tiempo nos dirá si el Dr. Edwards tenía la razón o si sólo se trata de un error estadístico. Por el momento, nada serio sugiere que se dejen de utilizar las estatinas, que han demostrado importantes ventajas en el tratamiento y prevención de enfermedades cardiovasculares.

Invitacion para Pacientes a participar en Estudio sobre Ataque Cerebral (Infarto Cerebral)

Les quiero comentar acerca de 2 estudios internacionales multicéntricos, dirigidos desde Europa y donde yo participo en uno como investigador principal y en otro, como co-investigador. Los interesados residentes en Chile favor contactar a la coordinadora de mi centro, Sra. Ingrid Novella al email ingrid.novella@gmail.com o al teléfono 08-156-5834

El primer estudio, donde participo como investigador principal, se llama OPTIC (Outcomes in Patients with TIA and Cerebrovascular Disease Registry)  , es un estudio tipo seguimiento, donde ingresan voluntariamente pacientes con infarto cerebral no embólico  y de menos 6 meses de evolución. Este estudio no incorpora ningún fármaco a la terapia que da el médico tratante a su paciente, sólo hace encuestas del diario vivir del paciente cada 6 meses por 2 años, sin que el paciente deje de ver regularmente a su neurólogo tratante. Los resultados de este estudio nos harán comprender de mejor manera como se comporta la enfermedad cerebro-vascular isquémica no embólica en distintas poblaciones, y al tener un mejor conocimiento de la enfermedad, suponemos que también podremos ofrecer a futuro, mejores tratamientos. (Cierre de participación, el Abril 2008)

El segundo estudio es el PERFORM (Prevention of cerebrovascular and cardiovascular Events of ischaemic origin with teRutroban in patients with a history oF ischaemic strOke or tRansient ischaeMic attack ), que compara Aspirina versus Terutrobán en la prevención secundaria de Infarto Cerebral no embólico.  En este estudio, donde se enrolarán en distintas partes del mundo unos  30.000 pacientes, se seleccionan pacientes, que entran voluntariamente al estudio y que siguen sus controles regulares con su neurólogo tratante. Además, se les permite que continúen la terapia que reciben previamente. El Terutrobán es un fármaco que en 3.000 personas demostró ser más eficaz y más seguro que la Aspirina, pero para tener una significancia estadística de peso, se requieren de 30.000 personas estudiadas. Para poder enrolarse en este estudio, no deben haber transcurrido más de 3 meses desde que se tuvo el infarto cerebral. Se realizan una serie de cheques neurológicos sin costo y exámenes de sangre gratuitos también. El seguimiento es por 5 años por neurólogos expertos en enfermedad cerebro vascular. (Cierre de participación, mediados de Febrero 2008)

Ambos estudios han sido aprobados por Comités de Ética internacionales y nacionales  y son absolutamente voluntarios para ingresar y para salir cuando quieran.

Si algún lector está interesado en participar de alguno de estos estudios en Chile favor contactar a la coordinadora de mi centro, Sra. Ingrid Novella al email ingrid.novella@gmail.com o al teléfono 08-156-5834. Finalmente, lo que se busca es como perfeccionar el tratamiento de los pacientes que sufren de infartos cerebrales.