Dr. Jorge Villacura

Doppler Transcraneano

Como ustedes saben, soy neurólogo y como tal, tengo la posibilidad de ver periódicamente distintos casos y pacientes que representan a un gran abanico de enfermedades neurológicas. En lo personal, siempre me han gustado 2 áreas de la neurología: La Esclerosis Múltiple (pasión que "heredé" de mi Maestro Prof. Dr. Camilo Arriagada, aún 100% vigente) y las Enfermedades cerebrovasculares, que incluyen el Stroke o Ataque Cerebral. En 2 estadías separadas, tuve la oportunidad de formarme en stroke y doppler transcraneano en la Miller School of Medicine de la Universidad de Miami, lo que me permitió llevar parte de la gran experiencia de dicho centro a mi lugar de trabajo, Clínica Dávila.

En Clínica Dávila de Santiago de Chile, estoy a cargo de la UTAC o Stroke Unit y del Laboratorio de Doppler Transcraneano, que existe desde el 2007.

El Doppler Transcraneano (DTC) es un equipo que permite, en forma simple y rápida, estudiar la circulación intracraneana, midiendo a través de Ultrasonido, las velocidades y direcciones de flujo de las arterias del Polígono Cerebral. En la actualidad, no hay unidades de stroke que no tengan dicho equipamiento. Los de última generación son portátiles y permiten su uso en distintas unidades con un fácil traslado e instalación, junto a la cama del paciente.

Dentro de sus usos están:

• Monitoreo y detección precoz del vasoespasmo en hemorragia subaracnoídea
• Diagnóstico precoz de Stroke
• Tratamiento (Ultrasonotrombolisis) agudo del Infarto Cerebral.
• Medición indirecta de presión intracraneana
• Diagnóstico y seguimiento de estenosis o estrecheces de arterias intracraneanas
• Diagnóstico de muerte cerebral
• Predicción de riesgo en enfermedad de arterias carótidas internas
• Detección de comunicaciones anómalas entre el lado derecho e izquierdo del corazón (shunt derecha-izquierda)
• Respuesta de Vasoreactividad frente a stress inducido (por ejemplo, previo a cirugía de carótidas)
• Seguimiento de pacientes con enfermedad de células falciformes

Los resultados y la experiencia adquirida en nuestra clínica nos han causado gran satisfacción, y por supuesto esperamos más resultados positivos al mediano y largo plazo.

En la actualidad estamos practicando el DTC en pacientes hospitalizados, en el Servicio de Urgencia y en forma ambulatoria en el Centro Médico de nuestra clínica.

Si quieren mayor información, pueden entrar al sitio www.davila.cl , donde podrán tener acceso a los médicos de mi clínica y a los estudios que ofrecemos, incluido el DTC.

Ausencia por razones académicas

Estimados lectores del Blog, por razones académicas no estaré disponible para poder responder sus dudas entre los días 4 y 21 de Abril, ya que estaré algunos días en el Departamento de Neurología y Enfermedades Cerebrovasculares de la  Universidad de Miami y luego en el Congreso de la Academia Americana de Neurología en Chicago, USA.

Asi mismo, estaré ausente entre los días 12 y 22 de Mayo para asistir al Congreso Europeo de Stroke en Niza, Francia.

Les agradeceré guardar las preguntas o consultas para las fechas que estaré en Chile.

Muchas gracias.

-    Dr. Jorge Villacura

Prasugrel: ¿Mejor que el Plavix en el tratamiento de enfermedad Cardiovascular?

El Plavix (Clopidogrel) es un fármaco antiplaquetario con gran utilidad en el tratamiento y prevención de patología cardiovascular como el infarto miocárdico, infarto cerebral y enfermedad arterial periférica oclusiva. Es una alternativa a la Aspirina, aunque no ha logrado desplazarla del mercado de antiplaquetarios.

En patología coronaria aguda, el Plavix se utiliza junto a Aspirina, como combinación terapéutica. Esta combinación es eficaz y segura, aunque existe un bajo riesgo de sangramientos menores y mayores secundarios al tratamiento combinado.

En la actualidad se estudia un nuevo antiplaquetario llamado Prasugrel, de la misma familia que el Plavix, pero más potente.  El estudio TRITON-TIMI 38,  comparó Plavix + Aspirina versus Prasugrel + Aspirina  en pacientes con síndrome coronario agudo. Se enrolaron casi 14.000 pacientes y al final de la investigación se demostró que el Prasugrel es más efectivo que Plavix, pero con un leve mayor riesgo que éste, de sangramiento. Un análisis estadístico concluye que por cada 1.000 pacientes que son tratados con Prasugrel en vez de Plavix, se previenen 23 Infartos Miocárdicos más, pero también aparecen 6 hemorragias mayores.

Nuevos estudios nos dirán si finalmente el Prasugrel será la nueva alternativa al Plavix (Clopidogrel). Otra duda que deberá ser aclarada, es si éste será tan caro como el Clopidogrel, condición que lo deja fuera del alcance económico de la mayor parte de la población en Chile.

Zolpidem y los Pacientes en estado Vegetativo Persistente.

El estado vegetativo persistente (EVP) es una condición neurológica crónica, secundaria a graves injurias cerebrales, como encefalopatía post paro cardiorspiratorio,  traumatismo cerebral grave o accidentes cerebrovasculares masivos. En el EVP, el paciente mantiene el ciclo sueño-vigilia y mantiene algunos reflejos básicos, pero no interactúa con el medio.

Distintas publicaciones han descrito respuestas sorprendentes con fármacos inductores de sueño, especialmente el Zolpidem.

Este fármaco, que actúa a nivel cerebral, está indicado para el manejo del insomnio, pero para sorpresa médica, al ser dado en pacientes en EVP, algunos de ellos responden con breves periodos de “lucidez”, que pasan cuando acaba el efecto de la droga.  En la actualidad, hay un trial que incluiría casi 400 pacientes con EVP y Zolpidem. El objetivo es demostrar si realmente es útil en este tipo de pacientes.

Me pregunto si la norteamericana Terry Schiavo habría tenido la oportunidad  de salvarse del “asesinato” asisitido, o eutanasia, por suspensión de cuidados básicos, si hubiera recibido este fármaco y si hubiese presentado alguna respuesta positiva que convenciera a los partidarios de la eutanasia que ésta no era una opción válida en Terry, así como en ningún ser humano.

La Severidad del Dolor Neuropatico Predice Respuesta a Duloxetina

Un estudio realizado en Alemania en la Universidad Heinrich Heine (Diabetes Care 2007;30:664-669)  concluyó que mientras más severo el dolor neuropático en pacientes con polineuropatía diabética, mejor era el resultado obtenido con Duloxetina (Cymbalta).

No hubo relación entre la edad del paciente, sexo, tipo de Diabetes y uso o no de Insulina, con la respuesta a Cymbalta.

Cymbalta es un potente antidepresivo dual, que tiene además la propiedad de mejorar en parte el dolor neuropático en pacientes diabéticos.

Aspirina reduce la Mortalidad Global al Largo Plazo en Mujeres

Un extenso estudio realizado por más de 24 años en casi 80.000 mujeres (Nurses' Health Study)  demostró que la Aspirina en dosis baja (80-100 mg/día) se asoció a una leve menor mortalidad global que aquellas mujeres que no tomaban periódicamente dicho fármaco.

Donde mejor se reflejó la disminución de la mortalidad, fué en el ítem muerte cardiovascular, donde el beneficio de la Aspirina es contundente. En otros ítems, como muerte por cáncer, el uso prolongado de Aspirina en dosis bajas mostró mínimos beneficios en el grupo de mujeres investigados.

De los resultados obtenidos, se puede desprender, que las mujeres en general se benefician levemente del consumo periódico de Aspirina en dosis bajas, teniendo un perfil de efectos adversos bajo, comparado con los beneficios obtenidos.

Terapia de Rehabilitación Visual: Esperanza para la Perdida del Campo Visual

Los neurólogos nos vemos frecuentemente a pacientes que han perdido parte de su campo visual  (CV) después de un Ataque Cerebral (AC) o un Traumatismo Encéfalo-Craneano (TEC). Estas alteraciones del CV pierden mejorar en parte en los primeros meses después del ACV o TEC, pero dejan finalmente una secuela que muchas veces es invalidante para el paciente y que interfiere con sus actividades de la vida cotidiana. Es más, la gente y médicos en general, creen que las afecciones del CV son menos importantes y basta muchas veces con preguntarle a un paciente lo mucho que deja de hacer y sufre por su defecto de CV. Manejar, leer, ver televisión, sacar una foto, son algunas de las cosas que un paciente puede dejar de realizar cuando no tiene un CV normal.

La VRT ( Visual Restoration Therapy) fué desarrollada en Alemania y hace pocos años empezó a ser utilizada en Estados Unidos. Inicialmente en la Universidad de Miami, en el Hospital Jackson Memorial, donde el Dr. José Romano y la Dra. Iszet Campo se atrevieron a apostar por esta terapia para estos pacientes. he tenido la oportunidad de hacer 2 estadías de capacitación neurológica en dicho lugar y pude ver como los resultados de esta terapia no eran una fantasía. La terapia se basa en la estimulación computacional del campo visual residual en pacientes que han  sufrido un AC o TEC. Esta estimulación logra "hiperactivar" las neuronas visuales sanas vecinas a aquellas que resultaron dañadas después del AC o TEC. Después de 6 meses de terapia, un porcentaje importante de los pacientes logra mejorar de manera significativa su CV, ya que las neuronas hiperactivadas tomaron la tarea de aquellas que resultaron previamente dañadas. Obviamente, como toda terapia, no todos los pacientes logran resultados exitosos, pero la gran mayoría sí, y aunque no se logra recuperar todo el campo visual dañado, con la parte que se recupera, muchas veces la vida del paciente sufre un radical y positivo cambio.

En la actualidad, en Estados Unidos ya hay casi 50 prestigiosos hospitales y universidades que han adoptado la VRT como única terapia efectiva para estos pacientes y todo hace creer que este tratamiento será ofrecido, ojala en un futuro cercano, a países de Latinoamérica, lugar donde hasta el momento no contamos con dicha terapia. Ya existen conversaciones en mi país, Chile, para traer la VRT este año 200. Esperemos que esto se concrete.

Para mayor información, ingresar a la dirección Web  http://www.novavision.com/spanish/index.php

El consumo de Ají o Chile tiene efectos beneficiosos para la Salud

Normalmente no escribo sobre temas que no guarden relación con neurología, pero esta vez haré una excepción. Ocurre que soy un fanático del ají (chile o picante) y recientemente se publicó un artículo proveniente de la Universidad de Nottingham que dice que la Capsaicina del ají, tendría un potente efecto antagónico a las células cancerígenas, específicamente, dañando la mitocondria, el sistema generador de energía de la célula.

Es más, en México y la India, lugares donde se consume ají de manera realmente extrema (ellos si que son fanáticos del ají), la incidencia de cáncer sería menor que en otros países no consumidores de ají.

Concluyen los investigadores que a futuro debieran realizarse investigaciones más específicas, para demostrar la real utilidad del ají en la lucha contra el cáncer.

Mientras tanto, yo seguiré comiendo mis platos preferidos acompañados de un buen ají o chile.

Estudio descubre Vínculo entre Cerebro, Emociones y Tabaco

Médicos de la Universidad de South Carolina y Iowa publicaron recientemente en la revista Science el descubrimiento de un área específica del cerebro relacionada con los hábitos y "vicios" adquiridos. Esta zona, llamada ínsula del cerebro, conecta los hábitos con las emociones y sentimientos. De hecho, pacientes que por alguna razón han sufrido daños en dicha área, han dejado hábitos como el tabaquismo empedernido con ausencia de la ansiedad que acompaña habitualmente dicha situación.

Este estudio abre la posibilidad de buscar un target o "blanco" específico para algún fármaco, lo que podría permitir a futuro, un mucho mejor tratamiento de las adicciones, ya que los tratamientos actuales distan de ser verdaderamente efectivos.

Clopidogrel (Plavix) y Stents

El Clopidogrel es un fármaco con características más o menos similares a la Aspirina, pero con menos efectos adversos, particularmente gastritis o hemorragias digestivas. Tiene especial utilidad en la prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV) y ha demostrado ser muy eficaz. Su desventaja principal es su alto precio, que en Chile llega a un costo de aprox. 90 dólares por mes, versus la Aspirina que no supera los 10 dólares al mes.

En general no tiene mayores ventajas que la Aspirina salvo en casos particulares como en la enfermedad cardiovascular de origen aterotrombótico (placas de calcio y colestereol que se depositan progresivamente en la pared de una etreia y que finalmente termina ocluyéndola), que por lo menos en lo relativo a Enfermedad Cerebrovascular corresponde a un aproximadamente 30-35 % del total de Ataques Cerebrovasculares.

Una de las manifestaciones frecuentes de la enfermedad aterotrombótica, es la estenosis o estrechamiento de las coronarias a nivel del corazón y de las arterias carótidas a nivel del cuello o sus ramas dentro del cráneo. Esto lleva finalmente a la aparición de infartos miocárdicos o infartos cerebrales. Una de las terapias actuales para estas estrecheces es el STENT, que es como un muy pequeño cilindro que se introduce vía catéter por una arteria de la ingle (arteria femoral) y que  se coloca justo dende esta más estrechada la arteria. Una vez puesta el dispositivo se dilata, lo que reduce la estrechez y mejora el paso de sangre. La revista JAMA publicó los resultados de la combinación del Stent más Clopidogrel, para potenciar el efecto beneficiocso de Stent y se demostró claramente que después de la instalación de un Stent, el uso de Clopidogrel mejoró significativamente la prevención de nuevos eventos cardiovasculares. Este beneficio Stent + Clopidogrel es claramente superior a la combinación Stent + Aspirina y por lo tanto los investigadores sugieren usar el Clopidogrel hasta 24 meses después de instalado el Stent, de esa manera se logra una muy buena combinación para prevenir futuros problemas cardiovasculares.